乳腺结节性疾病是妇女患者的常见病和多发病，鉴别乳腺良、恶性结节是当前医学影像领域公认的较困难的课题之一。影像检查是乳腺癌早期发现、早期诊断、早期治疗的关键因素。新近出现的数字乳腺摄影在很多方面优于传统X线摄影，但临床应用尚不广泛，笔者尝试应用彩色多普勒超声与CR钼靶乳腺X线摄影二者联合应用对乳腺癌的诊断价值，为临床早期诊断和治疗乳腺癌提供帮助。 
　　资料与方法 
　　选取经手术病理证实的30例乳腺癌与30例乳腺良性病变，均为女性；其中30例乳腺癌患者年龄23～66岁，平均42岁；包括浸润性导管癌19例，髓样癌5例，原位癌3例，单纯癌2例，黏液样癌1例；左侧乳腺癌18例，右侧乳腺癌10例，双侧乳腺癌2例。30例良性病变患者年龄18～62岁，平均38岁；包括乳腺增生15例，纤维腺瘤8例，单纯性囊肿3例，浆细胞性乳腺炎2例，皮脂腺囊肿1例，导管内乳头状瘤1例。所有患者术前均同时经高频二维与彩色多普勒超声检查和CR乳腺钼靶X线摄影检查。 
　　设备与方法：使用PHILIPS EnVisor彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵变频探头，频率3～12MHz，仪器内特设乳腺专用检查软件，患者仰卧位，充分暴露双侧乳房，对乳腺作放射状扫差，发现并表后对其作纵、横、斜多切面扫差，观测病变的位置、大小、边缘、有无包膜、内部回声，有无液化及钙化，与周围组织的关系，CDFI和PDI观察肿瘤周边及内部有无血流信号，血流信号频谱形态，速度及阻力指数，同时观察有无腋窝淋巴结肿大。钼靶X线摄影采用Gitoo H-TECHI乳腺摄影机，柯尼卡CR、乳腺专用高分辨IP板探测器。摄影条件45～55kV，1～3mAs。均摄取双侧乳腺常规头尾位、内上外下45°斜位片，必要时根据所示可疑病灶形状、大小、位置，选择合适的点压板和适当的体位，做无放大的点压摄影。 
　　所得的彩色多普勒超声图像和CR乳腺钼靶X图像经过整理分成3组：所有患者全部乳腺彩色多普勒超声图像60份为第1组，乳腺CR钼靶X线片60份为第2组，超声与乳腺X线组合图像60份为第3组。3名诊断医师在不知道病理结果的情况下独立对3组图像进行分析，确定是乳腺癌还是良性病变，结果分为肯定是、可能是、不确定、可能不是、肯定不是5个等级。 
　　乳腺病变的彩色多普勒超声及CR钼靶X线诊断标准的确定：⑴根据乳腺癌钼靶X诊断规则中的建议凡具有≥2个主要征象和1个主要征象，加上>2个次要征象则乳腺癌的诊断即可成立。主要征象：①形态不规则和分叶状肿块影，边缘模糊或毛刺，密度较高；②小灶致密影或结构紊乱；③出现以下钙化征象，模糊地多形性的或线状、分支状的钙化或1cm范围内有>15枚的小钙化点。次要征象：①血运明显增加，表现为患侧的血管影较对侧明显增粗，或病变周围出现多数小血管影，或病变区内出现粗大的引流静脉；②皮肤增厚或局限性凹陷(排除乳腺小手术史及胸部放疗史)；③单侧乳头新近出现回缩；④非对称性乳腺导管增粗；⑤乳内淋巴结及腋窝淋巴结肿大。⑵彩色多普勒超声图像：乳腺肿块边界不清，形态不规则，边缘呈星芒状、蟹足状或分叶状改变，内部回声不均匀，以低回声为主，有时可见到点状散在或簇状分布强回声微小钙化影，多数肿块后方回声衰减，侧壁回声增强，纵横比＞1，前筋膜浅层结构中断，部分乳腺后间隙结构显示不清。彩色多普勒血流显示信号丰富，阻力指数较高，多＞0.70，收缩期峰值流速＞15cm/秒多见。⑶彩超与钼靶X线组合图像：两组图像中只要有1种显示肿块的恶性征象，均应诊断为乳腺癌。 
　　计算每位医师对图像的诊断结果：采用SPSS10.0系统软件进行统计学分析。 
　　结 果 
　　30例乳腺癌3名医师经彩超、钼靶X线片及组合图像诊断乳腺癌(与病理对照相符)为25例、22例、29例，误诊为乳腺良性病变者平均例数分别为5例、8例、1例；30例良性病变3名医师经彩超图像、钼靶X线片及组合图像诊断相符的(与病理对照相符)的例数为24、25、27例，误诊为乳腺癌的例数为6例、5例、3例。CR钼靶X线诊断乳腺癌的敏感性81.3%(25/30)，特异性80%(24/30)，彩色多普勒超声诊断乳腺癌的敏感性71.3%(22/30)，特异性81.3%(25/30)，彩超-钼靶X线组合图像诊断乳腺癌的敏感性96.7%(29/30)，特异性100%(30/30)。 
　　讨 论 
　　彩色多普勒超声对乳腺癌的诊断价值：彩色多普勒超声是乳腺结节诊断最敏感的方法之一，而且CDFI检查无辐射性，是青少年或妊娠、哺乳期妇女乳腺疾病首选检查方法。超声对典型的乳腺恶性和良性病灶不难鉴别，但对于较小病灶或非典型病例，其诊断的准确率并不理想。依据Adler的血流信号分级标准将乳腺病灶内的血流丰富程度分为4级，结果表明，从CDFI血流丰富程度看，良、恶性组之间差异有显著性，血流丰富程度等级越高，恶性病变可能性越大。本组资料显示乳腺恶性病变组的血流信号以Ⅱ级或Ⅲ级为主，良性病变组以0～Ⅱ级为主，两者之间存在很大范围的交叉。CDUS的优势在于良好显示乳腺内部结构，显示没有微小钙化的乳腺病变，即使腺体丰富的病灶仍显示清晰，判断病变的囊、实性，病变有无包膜，充分表达病变内部的特征，回声是否均匀、有无液化、内部血流特征等，这些均为乳腺良、恶性病变的诊断提供重要的参考。超声检查的局限性是不易检出微小钙化，使一些微小癌不能及时被正确诊断。CDFI技术是应用多普勒效应原理，可探及直径0.2～0.3mm的血管血流信号，可探查的最低血流速度2～3cm/秒，可以显示血管的分布及其多少，显示肿块内部丰富血流信号，RI≥0.7，收缩峰值流速＞15cm/秒多见，并可用多普勒参数进行分析。 
　　钼靶X线摄影的定性诊断价值本组研究以病理诊断为金标准，乳腺恶性病变的X线征象是定性诊断的重点，其中直接征象指肿块，本组所见特异性最多是毛刺肿块和分叶肿块。间接征象是肿块以外，周围组织受到浸润或癌性生长代谢异常，所致的某些异常改变所产生的X线征象。本组体会最具特征的是恶性钙化和小致密灶。间接征象对某些不典型病例的早期发现有很高的辅助价值，应于充分重视。CR钼靶的优势：依靠病变与正常乳腺间的密度差，整体观察乳腺形态和病灶特点，对老年退化型乳腺和对比良好的乳腺检查效果好，本组资料也证明CR钼靶对50岁以上的乳腺癌诊断准确率高，因为此年龄段的妇女腺体已退化，含较多脂肪，对比良好，病灶显示清晰；较清晰显示肿块内及乳腺内钙化并进行钙化形态、数目的分析，显示微小钙化效果更好，敏感性极高，是其他检查方法无法比拟的。本组结果表明，X线漏诊、误诊的原因主要见于病变本身的因素、投照技术因素及诊断医师等3个方面，本组CR钼靶X线摄影对乳腺癌的诊断敏感性81.3%，特异性80%，主要原因可能是病例数较少。 
　　彩超及钼靶X线摄影联合应用对乳腺癌的诊断价值：尽管钼靶X线摄影对乳腺癌的敏感性较高，但对于部分乳腺癌患者因其乳腺较小，乳腺腺体组织结构过于致密，或者肿瘤较小或位置较深，贴近胸壁，乳房夹紧固定等，而使肿块常常不能被乳腺摄影所发现而造成误诊或漏诊，其次，对于重度乳腺增生基础上并发早期小乳癌往往增生的表现多，掩盖了乳腺癌而以误诊为乳腺增生或漏诊；另外，钼靶摄影亦很难鉴别出肿块是囊性还是实性，而彩超不受乳腺组织类型的影响，能探查位置较深的肿块，对乳腺囊实性病变的鉴别比较容易，但其缺点是难以显示病灶中直径小于波长的微小钙化，不易发现＜1cm的乳腺癌，复查时难以获得准确的对比图像；超声在乳头后方可形成声影，因而对乳头后的肿块诊断容易漏诊，而钼靶X线摄影又可克服这些缺点。本组彩超与钼靶X线摄影联合应用对乳腺癌的敏感性、特异性明显高于单一彩超检查和单一钼靶摄影对乳腺癌的诊断，表明二者联合应用对乳腺癌效能最高，是目前乳腺影像检查的黄金组合，为早期诊断乳腺癌及治疗乳腺癌提供很大帮助。