恼人蚊子再度来袭，小心登革热“叮”上你！
登革热(dengue fever)又称波尔加热、五天热等。是由登革热病毒引起的一种急性发热性疾病，其特征为发热、关节痛、肌肉痛、皮疹、淋巴结肿大和白细胞减少。
病例经过
呼吸道病原体九联检在我科已开展一年多，一日我正在像往常一样看着片子，这时一张片子里的3号孔呈弱阳性（见图一），让我一下警觉了，因为这个3号孔阳性并不多见，它阳性了则代表着患者Q热立克次体(IgM)阳性，这种病原体感染是非常少见的。
于是我赶紧查看患者的其他检查结果，这是一位门诊患者。5天前曾在我院检查血常规，白细胞5.21*109/L，血小板184*109/L，而今天的血常规白细胞只有2.56*109/L，血小板72*109/L，中性粒细胞百分比36.5%，淋巴细胞百分比45.8%，C反应蛋白1.39。5天左右时间患者白细胞、血小板明显下降，这肯定是不正常的，那究竟是什么原因呢？
图1 Q热立克次体
带着这个疑问我到患者就诊的门诊去一探究竟，这位患者男性，36岁，因“反复发热4-5天”就诊于我院呼吸科门诊，患者不明原因出现高热（自述最高温度可达39℃），第二天出现腹泻，4次/日，水样便，服用蒙脱石散和左氧氟沙星后腹泻缓解，后间断发热，发热时口唇较多脱屑，现已缓解，无咳嗽咳痰，体格检查咽部稍充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，接诊的医生是一位经验丰富的呼吸疾病专家，通过检查结果就初步诊断这是其他病原体导致的发热，因此希望借助呼吸道病原体九联检这个检查能得到线索。
病例分析
Q热的临床症状通常是高热，起病急骤，恶寒战栗，体温迅速高达 39℃-40℃，剧烈和持续头痛，腰肌和腓肠肌疼痛也较明显，眼眶、关节、胸部疼痛时有发生；Q热引起肺炎的比例较高，常有咳嗽、胸痛等症状；Q热还常可引起肝炎，表现为肝功能异常和黄疸，少数病例有失眠、腹泻、脑炎等。这位患者有高热、腹泻等，与Q热的症状基本相符，Q热立克次体(IgM) 弱阳性（±）也支持Q热的感染。
到此似乎看起来Q热感染已经是板上钉钉了，慢着，等等，是不是还缺点啥？还缺点啥呢？对，还缺患者的流行病学资料。因为Q热立克次体病是自然疫源性疾病，动物感染比较普遍，城市当中猫狗成为主要的传染源，那这位患者有无饲养猫狗宠物，是否有到畜牧疫区？
经与接诊医生沟通询问后得知病人未饲养猫狗宠物，无畜牧疫区接触史，流行病学资料并不支持Q热的感染，到底是哪个出错了呢？？？难道是其他的什么干扰了检测？考虑到目前是登革热小幅流行，登革热的临床症状通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24h内体温可达40℃，伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状；患者可在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹，典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等；还可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血。
实验室检查：白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，第4～5天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主，多数病例有血小板减少，最低可降至10*109/L以下；超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等，部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱。如此看来登革热的很多症状与Q热相同，实验室检查结果相似。因此我们用患者血清进行登革热血清抗体检测，结果为阳性（待复查）见下图2：
图2 登革热血清学抗体筛查
看到检测结果我们初步诊断患者为登革热，遂联系患者及感染科住院隔离治疗，并送血清至疾控中心确诊。追问病史发现患者有蚊虫叮咬情况，查体可见四肢散在充血性斑疹，伴瘙痒，第二日接疾控中心电话确诊为登革热。患者住院后转氨酶迅速升高，幸好经过及时有效治疗，症状、体征缓解，血象恢复，肝功明显好转，一周多后解除隔离痊愈出院。
总结
这是一例由于立克次体弱阳性引起警觉，观察到患者在短期内WBC、PLT下降，CRP未明显升高，进而诊断登革热感染的病例。Q热立克次体感染与登革热感染的临床表现、实验室检测有很多相似之处，临床鉴别诊断时对于病史的追问就非常重要，作为实验室工作人员，我们要有刨根问底的精神，此病例患者的立克次体弱阳性在结合病史后判断为非特异性阳性，结合血常规结果发现了疑点，正是站在病人为中心的出发点我们去追问病史，追查其他检测手段，才没有漏检病人，这是检验人应该有的品质。由于登革疫苗仍处于研制、试验阶段，即将来临的夏季，防蚊、灭蚊成为预防本病的根本措施，而作为临床医务工作者，控制传染源，早发现、早诊断、及时隔离与治疗患者则是我们义不容辞的责任。
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