1.5 后续治疗

患儿术后出现皮下积液及反复发热等情况，多次抽取积液加压包扎后头皮无法贴附，予以皮下置管引流，1周后引流量减少，患儿皮下积液消失，拔除引流管后未见复发。术后加用激素治疗（泼尼松40 mg口服，每日1次）及化学药物治疗（氨甲喋呤+6-巯基嘌呤+强的松方案联合达沙替尼）。患儿目前化学药物治疗结束，后续病情稳定，随访8个月预后良好，复查未见肿瘤复发迹象（图1D）。

2. 讨论

RDD的典型表现为无痛、对称性双侧颈部淋巴结肿大，伴发热及白细胞升高，常发生于儿童及20岁以下的青少年。但RDD是一类可以发生于全身各系统的良性组织细胞增生性疾病，发生于淋巴系统外的RDD占全部RDD的比例大于40%，故该疾病临床表现形式多样，发生于淋巴系统外的RDD表现出相对应系统的不典型症状。

颅内RDD则经常表现为头痛、呕吐等颅高压症状，以及各种占位效应，如肿瘤累及鞍区可能会造成视力缺损及内分泌功能障碍，累及脑室系统可能会导致梗阻性脑积水，甚至引起昏迷死亡等。

目前，对于颅内RDD的初步筛查与诊断依然缺乏特异性方法，影像学上与颅内脑膜瘤、嗜酸性肉芽肿等疾病容易混淆。目前有部分学者提出了磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）及磁共振表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）来鉴别颅内RDD与脑膜瘤，但受限于敏感性及技术水平等因素，实施起来还是有一定困难。

病理学检查为该病的诊断金标准，RDD在电子显微镜下组织学表现为不同形态的组织细胞、浆细胞与淋巴细胞，形成“明暗相间的结构”。而免疫组织化学染色结果中，S-100与CD68两项结果呈阳性对于RDD的诊断特异性及敏感性均较高。手术治疗为治疗颅内RDD最为直接而有效的方法。

但本例中，因肿瘤体积大，且颅骨骨质破坏较严重，初步考虑为患儿朗格汉斯细胞增生症、血液系统疾病或侵袭性脑膜瘤等的可能性大，存在非手术治疗可能性，且直接手术治疗需要考虑肿瘤切除范围、神经功能保留程度、颅骨是否要丢弃等问题。先行立体定向活体组织检查能够初步帮助判断其病理性质，为进一步治疗提供相关依据。据国内外相关研究报道，除手术治疗外，辅助治疗（放射治疗、化学治疗、激素治疗）对于颅内RDD也可能起到一定的控制与治疗效果，部分病例类固醇治疗效果显著。本例患儿尽管做了肿瘤全切，但其受累的骨质及硬膜范围较广，难以做到全部切除。因此，术后仍有必要进行化学治疗及激素治疗。

目前，有部分学者认为RDD可能是一类IgG免疫相关性疾病，体现在激素治疗对于个体的差异性上。本研究显示：在免疫组织化学结果中，淋巴细胞中IgG4阳性细胞数量占比高的患者类固醇治疗效果要优于IgG4阳性细胞占比低的患者，治疗效果与阳性细胞占比呈正相关关系。这也为激素治疗颅内RDD提供了一定的参考价值。

综上所述，儿童颅内RDD是一类可以采取多学科联合治疗的良性疾病，但该病的治疗目前仍缺少相关规范化的治疗指南，手术治疗是最直接而有效的治疗方法，放射、化学药物和激素治疗可能对部分患儿有效。同时作者认为对于肿瘤累及骨质和硬膜范围较广的患儿，术后也应考虑实施化学药物和激素治疗，以巩固疗效。对于病情较重、肿瘤较大且有进展趋势的患儿（如本病例），明确诊断后以手术为主，联合放射、化学药物和激素治疗等为目前的治疗趋势；手术在考虑保护神经功能的同时力求全切；因手术伤口创面广、瘤腔体积大、硬脑膜破坏严重，须积极有效地预防术后皮下积液及颅内感染等并发症。