超声引导外周神经阻滞在急诊科急性疼痛管理的应用
例1.患者，男，19岁，体重52kg，因压伤致右足趾疼痛、流血、活动受限并异物存留约30min于2015年6月23日就诊。患者自诉约30min前在工作中不慎被重物压伤右足趾，即感疼痛、流血、活动受限，局部金属异物包裹存留，伤后无昏迷，无恶心、呕吐不适，未作特殊处理，即来我院就诊，行X线检查提示：右足趾远节趾骨金属异物包绕，骨质情况不明，第2、3趾近节骨折，断端错位明显。
急诊室疼痛评分（NRS）为8分，遂行超声引导腘窝入路坐骨神经阻滞镇痛，患者开通静脉通道，予以平衡液500mL静脉滴注，吸氧、心电监护，侧卧位，患肢位于上方，常规消毒、铺无菌洞巾，高频线阵超声探头（M－Turbo型便携式彩色二维超声仪美国SonoSite公司）涂上超声耦合剂后用无菌塑料套包裹，将探头横向置于患者腘窝横纹处，在腘窝内寻找到胫神经后，向近端移动探头找到其与腓总神经的分叉处后固定探头，采用“平面内”技术由探头侧面进针，将胫神经、腓总神经间的结缔组织作为穿刺目标，注射0.5%罗哌卡因（瑞典阿斯利康公司）20mL环形包绕神经。并每5min对患者行一次疼痛评分，直至NRS评分为0分时由消防中队民警使用工具对异物进行拆除，拆除成功后将患者送入急诊手术室在腰硬联合麻醉下行右第2、3趾骨折内固定术，术后9d康复出院。
例2.患者，男，45岁，体重约68kg，因摔伤致右髋部疼痛、活动受限6h余于2015年9月15日入院，入院诊断为右股骨上段粉碎性骨折。NRS为7分，拟先行超声引导髂筋膜间隙阻滞镇痛后送患者至骨科病区做急诊手术术前准备。
患者开通静脉通道，予以平衡液500mL静脉滴注，吸氧、心电监护并取平卧位，患肢稍外展，常规消毒、铺无菌洞巾，高频线阵超声探头（M－Turbo型便携式彩色二维超声仪美国SonoSite公司）涂上超声耦合剂后用无菌塑料套包裹，将探头平行于腹股沟韧带中外1/3下约2.0 cm处放置，通过调整探头角度和扫描深度来显示股动脉、髂腰肌以及髂筋膜，探头向外侧移动可见缝匠肌。使用平面内技术，局部麻醉后从探头的外侧长轴进针，将神经阻滞针（1.3mm×55mm）针尖突破髂筋膜，回抽无血后，注射2%利多卡因3mL确认针尖位于髂筋膜与髂腰肌之间后，再注入0.5%盐酸罗哌卡因（瑞典阿斯利康公司）30mL。并每5min对患者行一次疼痛评分，直至NRS评分小于3分时运送患者至骨科病区做急诊术前准备。
讨论
疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温的第五大生命体征。急诊患者多是突然发病或突发公共卫生事件，在忍受躯体疾病的同时合并心理创伤。若无法适当控制疼痛的发生，严重时它将会导致焦虑、抑郁、失眠，需氧量增加导致潜在的末梢器官缺血，运动减少导致静脉血栓的危险增加。有效的疼痛管理，应当贯穿于院前、急诊及住院后治疗各个阶段。加速康复外科（ERAS）理念下的疼痛管理涵盖术前、术中和术后的围术期全程。手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应激反应以及自主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。因此充分缓解疼痛以减少应激反应，促进术后康复，是实施ERAS的先决条件，预防性镇痛和多模式镇痛是ERAS疼痛管理中的重要内容。
目前急诊疼痛控制情况不甚理想，主要体现在以下几个方面：（1）疼痛评估不足、疼痛治疗重视不够；（2）疼痛治疗知识缺乏；（3）对阿片类药物的“成瘾性”产生过分恐惧；（4）过分夸大镇痛药物的不良反应；（5）担心应用较强的镇痛药物后，会延误患者疾病的诊治；（6）缺乏控制疼痛的核心技术手段（外周神经阻滞）。
由于非甾体类抗炎药对中重度疼痛的控制通常不起作用，而阿片类药物有恶心呕吐、呼吸抑制和谵妄等不良反应，这些不良反应在老年患者中表现尤为严重，因此联合口服用药、胃肠外用药和神经阻滞技术的多模式镇痛，是急诊科提供优质镇痛最有效的方法。这种方法可降低危险性，减少不良反应。传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导，主要依赖体表解剖标志来定位神经，有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败；在解剖定位困难的患者，反复穿刺和操作时间的延长导致患者不必要的疼痛，并使操作者产生挫败感。
1978年，LaGrange等首次将超声技术用于神经定位。由于当时设备技术条件的限制，图像质量差，该技术未能推广。近几年，随着超声技术和设备的发展，特别是高频超声技术的发展，能比较清楚地显示表浅的神经结构。超声的优势在于可实时观察目标神经及其周围的结构、穿刺针的行进路线、局麻药的扩散，实现了神经阻滞可视化。此外，有证据表明，与神经刺激器相比，使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间，提高阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损伤。
超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和组织结构的辨识。在日常区域阻滞工作中熟练使用超声，需要熟练掌握超声成像的基本原理和超声仪器的使用方法，熟悉扫描部位的解剖结构，并能选择适宜的扫描技术获得更好的超声影像，且熟练掌握进针技术，使穿刺针能顺利到达目标结构。综上所述，超声引导外周神经阻滞将是急诊科施行多模式镇痛非常有效的辅助措施，过去急诊科未曾充分利用，因而应该对充分使用外周神经阻滞的镇痛方法给予更多的关注。目前，超声技术已经越来越多地应用于麻醉学各领域，已经成为麻醉科医师不可或缺的“第三只眼”。因此在急诊室，急诊科医师借助超声动态观察解剖结构引导穿刺施行神经阻滞镇痛，将会对临床实践产生深远的影响。
