一例5-氨基酮戊酸光动力治疗难治性局限性斑块状银屑病病例分析

氨基酮戊酸光动力疗法 （aminolaevulinic acid-photodynamic therapy, ALA-PDT）初期被用于治疗表皮肿瘤，自上世纪 90 年代以来逐渐被应用于银屑病等炎症性疾病的治疗中[1]。国内可见数篇光动力治疗银屑病的基础研究及综述，尚未见病例报告。本文报告难治性局限性斑块状银屑病 1 例，应用 5-氨基酮戊酸光动力治疗后效果明显。

病历介绍
患者女，41 岁。因反复头皮、躯干及四肢红色斑块和鳞屑 4 年余，于 2015 年 3 月 4 日就诊于我科门诊。患者 4 年前无明显诱因头皮、躯干及四肢伸侧出现散在红色斑块，边界清，表面覆银白色鳞屑，伴轻度瘙痒。诊断为斑块状银屑病，予口服消银片、外用钙泊三醇软膏（达力士）等药物治疗后，皮损逐渐好转、消退。1 年前皮损复发，外用达力士后大部分皮损消退，仅上背部一块暗红色肥厚性斑块始终无明显好转，近 1 年来曾先后外用达力士、5%水杨酸软膏">水杨酸软膏联合白凡士林软膏、他扎罗汀软膏等药物，均无明显消退。起病以来，无发热、关节疼痛、脓疱等，睡眠及饮食好，二便正常。既往史、家族史、个人史无特殊。

查体
生命体征平稳，心肺腹检查无异常。皮肤科检查：背部靠近左侧肩胛骨处一椭圆形红色斑块，约 5 cm×8 cm，边界清，肥厚隆起，表面覆银白色鳞屑（图 1A），点状出血现象阳性实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能均无异常。诊断：斑块状银屑病。

A:（治疗前）背部一椭圆形红色斑块，边界清，肥厚隆起，表面见银白色鳞屑；B：治疗 1 次后，斑块浸润较前减轻，表面覆少量鳞屑；C：治疗 2 次后，背部见淡红色斑片，表面无鳞屑；D：治疗 7 个月后，背部见淡褐色色素沉着
图 1 局限性斑块状银屑病患者治疗前后背部皮损

治疗
予 ALA-PDT 治疗。将 20%的 ALA 膏剂外涂于皮损部位，3 h 后照射 635 nm 半导体激光，激光最大输出功率密度为18 m W/cm2，能量 80 J/cm2，照光时间30 min。治疗当天斑块稍红肿，患者自觉斑块处疼痛、烧灼感，未予特殊处理，1 d 后斑块红肿消退，5 d 后疼痛、烧灼感消退。14 d 后斑块较前变薄约一半，面积缩小（图 1B），予相同参数再次治疗。第二次治疗后疼痛感较第一次治疗轻，第二次治疗 18 d 后红色斑块完全消退，遗留淡红色斑片（图 1C），表面无鳞屑，改为外用达力士，每日 2 次继续巩固治疗，目前随访 7 个月余，皮损未复发（图 1D）。

讨论
本例患者表现为头皮、躯干及四肢反复发作的红斑和鳞屑，斑块状银屑病诊断明确。背部红色斑块外用多种药物均无明显好转，需与
Bowen 病鉴别，结合全身其他部位皮损及组织病理可排除。患者口服中成药、外用钙泊三醇软膏后大部分皮损可消退，但背部的局限性斑块外用多种非激素类药物后均无明显好转，应用 ALA-PDT 治疗 2 次后斑块完全消退。说明局限性的、难治性斑块状银屑病可试用 ALA-PDT 治疗。局部外用光敏剂 ALA 可转化成原卟啉Ⅸ（proto－porphyrin Ⅸ, PPⅨ），并优先进入分化迅速的细胞。ALA-PDT 治疗银屑病的生物学效应包括：减少炎症发生机制中细胞因子的分泌，抑制肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1 和 IL-6 的产生，抑制角质形成细胞增殖，促进皮损区 T 细胞凋亡。Fransson和Ros观察 12 例以 ALA-PDT 治疗的银屑病患者，治疗前后进行皮损活检和免疫组化检查，结果证明PDT可改善银屑病病情，同时诱导真皮新生血管。ALA的配置浓度、用药时间、皮损厚度、用药部位、治疗次数与间隔时间，PDT 治疗中的参数，如光的波长、强度和剂量、照射时间也是影响其疗效的重要因素，尚需要摸索。Schleyer 等随机应用 0.1%、1%和 5%的 ALA软膏，激光能量 20 J/cm2，每周治疗 2 次，直到完全清除，最多治疗 12 次，结果证明 0.1%、1%和 5%的 ALA治 疗 组 的 改 善 率 分 别 为 37.5% 、45.6% 和 51.2% 。Fransson 和 Ros以 PDT 10~30 J/cm2 治疗 2~5 次，结果显示 PDT可改善银屑病病情。Radakovic-Fijan 等将10％水杨酸凡士林软膏先涂于患处，待表面鳞屑去除后再将 10％ALA 涂抹于选定斑块 4～6 h，直至吸收，用金属卤素灯照射（波长 600～740 nm，功率密度 60 m W/cm2，能量密度 5、10 或 20 J/cm2，每周治疗 2次，直至病灶完全清除或最多治疗 12 次，并未获得满意疗效。Maytin 等对 7 例斑块状银屑病患者研究发现，应用 ALA-PDT治疗前 3 d 应用 0.005%钙泊三醇软膏，可增加 PPⅨ的产生量，减少红肿、瘙痒等不良反应，增强 PDT 疗效。与多数文献的报道不同的是，我们应用的 ALA 浓度较大，为 20%，治疗间隔较长，每 2 周治疗 1 次，治疗 2 次后效果明显，且患者疼痛感可以耐受，说明 ALA 浓度和治疗间隔对治疗效果和不良反应具有一定的影响。另外，对于重度银屑病患者，全身外用 ALA 再进行 PDT 不切实际，因此，系统应用 ALA 联合蓝光可能疗效更佳，尚需较大样本的对照研究。