患者，男，48岁，170cm，75kg，ASAⅢ级，因“胸闷气短、心悸乏力4d”入院。既往有器质性心脏病和反复室速发作史。查体：双肺底可闻及少量湿啰音，心界左大，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢轻度凹陷性水肿，余查体无明显异常。

实验室检查：氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）8200pg/ml，余血常规、肝肾功等无明显异常。心脏超声：左室内径67mm，左室收缩射血分数41%，左室增大，左室下后壁节段性运动减低，左室整体收缩功能减低。冠脉造影：右冠状动脉1段管腔99%狭窄，左冠状动脉管腔不同程度狭窄。造影后行右冠植入支架1枚，行双抗治疗。

术前诊断：心律失常（频发室性早搏、短阵室速）；缺血性心脏病，心功能Ⅲ级；高血压病3级，极高危；2型糖尿病；脑出血后遗症期。拟行全皮下植入型心律转复除颤器（subcutaneous implantable cardioveter-defibrillator，S-ICD）植入术。

入室心电监护示HR60次/分，BP163/95mmHg，SpO2 99%，给予右美托咪定0.5μg/kg负荷剂量10min内泵注，术中调整剂量0.2～0.5μg·kg－1·h－1静脉泵注，行BIS监测。

超声引导下行桡动脉穿刺置管，监测有创血压（ABP）。神经阻滞操作：患者平卧位，左臂90°外展，消毒铺巾后，超声探头垂直于肋骨方向置于左侧胸壁第4肋间腋中线交界处，使用平面内技术由头侧进针至前锯肌与肋骨之间，注射0.375%罗哌卡因20ml。随后将超声探头横向置于胸骨旁第4肋间，识别胸廓内动静脉及其下方的胸横肌，然后向外侧移动并纵向旋转探头使之位于胸廓内动静脉外侧，由足侧向头侧进针至胸横肌上方，回抽无血及气体分次注射0.375%罗哌卡因20ml。

15min后测定术野皮肤感觉，皮肤感觉麻木范围：T2—T8，左至左腋后线，右至前正中线。剑突右下方阻滞欠佳，给予0.5%利多卡因5ml局部浸润后开始手术。手术历时70min，患者术中生命体征平稳，BIS80～90，HR58～70次/分，ABP125～165/82～95mmHg，SpO2 99～100%。

手术过程麻醉效果满意，患者处于浅睡眠状态，未诉疼痛不适。考虑患者术前心功能较差，手术医师对此例患者未行除颤阈值（defibrillation threshold，DFT）测试。手术结束呼之睁眼，无疼痛不适、恶心呕吐等不良反应。术后随访，麻醉后感觉完全恢复时间为25h，术后镇痛良好，未使用镇痛药物。

讨论

植入型心律转复除颤器（implantable cardioveter defibrillator，ICD）是目前预防心脏性猝死最有效的方法。传统的经静脉ICD可能发生血气胸、心脏穿孔、三尖瓣损伤等诸多并发症。S-ICD不需要经静脉在心脏中放置导线，通过解剖标记指导即可完成植入，是一种全新的植入型心律转复除颤器。S-ICD特别适用于高感染风险、有感染性心内膜炎史患者。S-ICD植入术一般为三切口，首先在左侧腋中线第4～6肋间处做一个8cm切口，切口深至皮下组织深面近前锯肌筋膜层处，在此层面向后大范围剥离至前锯肌与背阔肌之间以形成一大囊袋，将皮下脉冲发生器埋置其中。

除颤线圈埋置在胸骨左缘皮下，在胸骨左缘Louis角及剑突下缘各做一个3cm切口，并且在此两点之间及胸骨下缘至左侧腋中线脉冲发射器置入点之间建立“L”型长距离皮下隧道以植入去纤颤器导线。由于S-ICD植入术范围大，DFT使清醒患者强烈不适，局麻难以满足手术要求，故在前期多采用全身麻醉及阿片类药物术后镇痛。而S-ICD植入术的患者多伴有明显的心功能受损和严重的心律失常，全身麻醉可能增加血流动力学不平稳、气道管理风险，甚至提高除颤阈值，增加术后恶心、呕吐等不良反应。

Miller等比较了全身麻醉下实施前锯肌联合胸横肌平面阻滞和镇静下实施前锯肌联合胸横肌平面阻滞在S-ICD植入时的麻醉效果，认为S-ICD植入术选择镇静下实施前锯肌联合胸横肌平面阻滞麻醉是安全可行的，可以减少术后镇痛药物用量。Droghetti等回顾性分析10例S-ICD患者给予咪达唑仑后，在超声引导下前锯肌平面联合胸横肌平面阻滞，术中持续泵注右美托咪啶维持BIS值60～80，DFT测试时增加右美托咪定泵注速度，不需给予其他药物。术后无气胸、胸壁损伤、感染、局麻药全身毒性等并发症，术后24h内患者镇痛效果良好（VAS疼痛评分＜3分）。

本例患者采用静脉泵注右美托咪定镇静联合前锯肌及胸横肌平面阻滞，发现除剑突附近镇痛不全，其余手术部位镇痛效果良好，考虑该区域可能有第7肋间神经前支支配，可通过局麻来完善。该患者术中及术后生命体征平稳，术后随访显示出良好的术后镇痛效果。前锯肌及胸横肌平面阻滞位置表浅，经过正规的超声培训相对容易掌握。

但需要注意的是，操作时应使用平面内技术，保证进针过程针尖始终显影良好，避免误伤胸膜、心脏、内侧有胸廓内动静脉等这些重要结构。对于右美托咪定联合前锯肌及胸横肌平面阻滞麻醉在S-ICD植入术的安全性及有效性，需开展更大样本的临床研究确定。对于伴有严重心脏疾病的S-ICD植入患者，BIS监测镇静深度辅助超声引导下前锯肌联合胸横肌平面阻滞可提供安全有效的术中术后镇痛，可为此类患者麻醉方式的决策提供更多选择。