伴H3 K27M和BRAFV600E双突变的弥漫性中线胶质瘤病例分析
H3 K27M突变型弥漫性中线胶质瘤是2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类第四版修订版中提出的新的分型，是一类恶性程度高、预后差的胶质源性肿瘤。肿瘤主要发生于儿童和青年，大多位于中线结构，以星形细胞分化为主，通常缺乏特征性的组织学形态，组织学分级从WHOⅡ~Ⅳ级均可见。具有诊断意义的分子病理改变是H3 K27M突变，也可存在其他一些基因的协同突变。本文报告1例H3 K27M突变型弥漫性中线胶质瘤患者的诊断与治疗经过，总结其临床病理学特点并复习相关文献，以期提高对该病的诊断与鉴别诊断能力。
患者男性，21岁。主因失眠6个月，口干、多饮多尿2个月，于2017年7月14日入院。患者于2017年1月因失眠在当地医院就诊，考虑“忧郁症”，经口服药物（具体方案不详）对症处理效果欠佳，自2017年5月始无明显诱因出现烦渴、多饮多尿，外院头部MRI检查提示鞍区占位性改变。
为求进一步治疗，遂转至我院就诊，门诊以“鞍区占位性病变”收入院。患者自发病以来，精神尚可，睡眠差，食欲正常，体重无明显变化，大便正常，多尿。既往史、个人史及家族史均无特殊。入院后各项检查体格检查：体温36.3℃，心率80次/min，呼吸14次/min，血压为128/78mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清楚，语言流利；双侧瞳孔等大、等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧视敏度减弱，视野无缺损。双侧肢体肌力5级，肌张力正常，共济运动和感觉系统未见明显异常，双侧腱反射未见明显异常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。实验室检查：血清睾酮为5.52nmol/L（男性9.40~37.00nmol/L）、雌二醇为45pmol/L（男性58.60~194.20pmol/L），余无明显异常。影像学检查：头部MRI显示鞍上T1WI呈等、低信号，T2WI呈等、高信号占位，增强后病灶呈不均匀强化（图1）。
图1头部MRI检查可见1a横断面T1WI可见鞍上类圆形肿物呈等、稍低信号1b横断面增强T1WI呈轻中度不均匀强化1c横断面T2WI可见鞍上类圆形肿物呈等、稍高信号1d横断面DWI可见鞍上类圆形肿物呈等信号1e矢状位增强T1WI可见鞍上肿物轻至中度不均匀强化
诊断与治疗经过临床诊断为鞍区占位。于2017年7月25日在全身麻醉下行右侧翼点入路鞍区部分肿瘤切除术。术中可见肿瘤位于鞍上、脑外，并从鞍上延伸至第三脑室内、鞍背，向上后方推挤下丘脑，向后直至环池中脑前部。肿瘤大小约为30mm×23mm×20mm，呈灰红色，质地偏软，血供丰富，肿瘤部分切除，并对切除的脑组织进行组织病理学检查。
（1）大体标本观察：手术切除标本为灰白色碎组织块，大小为12mm×10mm×5mm，切面呈灰白色，质地较软。经质量分数为4%的甲醛溶液固定，常规脱水、透明、石蜡包埋，制备3μm组织切片，分别行HE染色和免疫组化染色。
（2）HE染色：部分区域肿瘤细胞密度较高，呈短梭形或椭圆形，细胞界限不清，呈束状、旋涡状排列（图2a），胞核椭圆形，中度异型，局部可见少量病理性核分裂象（图2b），间质微血管增生，偶见小灶性坏死（图2c）；部分区域肿瘤细胞密度中等；局部肿瘤细胞围绕血管排列，形成假菊形团样结构（图2d）。
图2光学显微镜观察所见HE染色2a肿瘤细胞呈束状、旋涡状排列，细胞呈短梭形或椭圆形×2002b肿瘤细胞中度异型，局部可见少量核分裂象×4002c肿瘤组织中偶见小灶性坏死×2002d局部区域肿瘤细胞围绕血管形成假菊形团样结构×200
（3）免疫组化染色：检测用试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司，检测用抗体包括胶质纤维酸性蛋白（GFAP，1∶100）、少突胶质细胞转录因子-2（Olig-2，1∶100）、H3 K27M突变蛋白、突触素（Syn，1∶200）、微管相关蛋白-2（MAP-2，1∶100）、巢蛋白（Nes）、波形蛋白（Vim，1∶100）、S-100蛋白（S-100，1∶100）、P53蛋白（P53，1∶200），以及异柠檬酸脱氢酶1（IDH1）、X连锁α地中海贫血样伴精神发育迟滞综合征蛋白（ATRX）、SOX-10（1∶250）、神经元核蛋白（NeuN）、上皮膜抗原（EMA，1∶200）、CD34蛋白（CD34，1∶100）、甲状腺转录因子-1（TTF-1，即用型）和Ki-67抗原均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。
EnVision二步法检测显示，肿瘤细胞胞质弥漫表达GFAP（图3a）、Vim、MAP-2、Syn和Nes，胞核表达Olig-2（图3b）、H3 K27M（图3c）和P53，胞质和胞核共表达S-100（图3d），不表达H3 K27Me3（图3e）、EMA、TTF-1、CD34、SOX-10和NeuN，Ki-67抗原标记指数约为10%，局部热点区达20%（图3f），IDH1、ATRX等均表达阴性。初步病理诊断：鞍区间变型星形细胞瘤（WHOⅢ级），免疫组化染色显示H3 K27M呈强阳性表达，考虑为H3 K27M突变型弥漫性中线胶质瘤（WHOⅣ级），建议行H3 K27M分子检测。
图3光学显微镜观察所见免疫组化染色（EnVision二步法）×2003a肿瘤细胞胞质弥漫表达GFAP3b肿瘤细胞胞核弥漫表达Olig-23c肿瘤细胞胞核弥漫表达H3 K27M3d肿瘤细胞胞质和胞核弥漫共表达S-1003e肿瘤细胞胞核不表达H3 K27Me33f肿瘤细胞Ki-67抗原标记指数10%~20%
（4）分子病理学检测：采用患者组织标本进行高通量测序，结果发现肿瘤细胞存在H3F3AK27M突变和BRAFV600E突变，并经Sanger测序进一步验证存在BRAFV600E突变（图4）。整合病理诊断为鞍区H3 K27M突变型弥漫性中线胶质瘤（WHOⅣ级）。患者共住院24天，出院后自2017年9月于外院进行短期放射治疗及同步替莫唑胺化疗，后自行改为中药治疗（具体方案不详）。2018年3月因发生颈椎多处肿瘤转移，于术后11个月（2018年6月23日）死亡。
图4Sanger测序验证肿瘤细胞存在BRAFV600E突变（箭头所示）
