计算机辅助导航系统（CANS）已成功应用到外科手术的诸多领域，为临床上多种手术的开展提供了可能与保障；与传统手术相比，CANS具有更精确、更安全、更微创的优势；将计算机辅助导航系统应用到枪击伤子弹取出手术中，国内外的报道并不多见，但这势必会为战伤子弹取出提供新的思路与方法。2016年5月，本院收治了1例枪击伤头枕部子弹存留的患者，并在导航系统下成功取出子弹，现报告如下。

临床资料

患者，男，64岁。因“枪击伤致枕部异物存留3周”于2016年5月9日入院。患者3周前被散弹枪击伤头枕部，诊断为：右侧枕部金属异物存留。既往无特殊病史。查体：颈椎屈伸、旋转活动可，右枕部无明显红肿，局部压痛（+），双上肢感觉、肌力、反射未见明显异常。X线片检查提示：枕骨粗隆下软组织内异物存留（图1）。

入院后完善各项术前检查，无明显手术禁忌证，于2016年5月17日在全麻下行“计算机辅助导航下枕部异物取出术”。手术采用自由臂将参考架固定于术区相邻位置（图2），采用ISO-C3DC型臂三维影像系统对头枕部进行190°扫描，所得图像数据自动传至导航工作站，注册并校准导航工具（图3），将探针置于患者右侧头枕部，调整探针位置及角度，根据导航三维影像确定手术切口位置（图4），切开约0.5CM长切口，再次用探针确定子弹位置、深度及方向，用直钳顺利将子弹取出（图5、6）。术后当天患者即可下地正常行走，生活几乎不受影响。

讨论

随着计算机辅助技术的飞速发展，微创正逐步成为骨科手术的发展方向。传统的手术方法由于术区结构无法预见，术程亦无法预演，手术成功与否依赖于术者的经验、解剖知识及三维空间想象力，手术的风险和创伤都较大。而CANS是框架立体定向技术、现代影像学诊断技术、电子计算机技术、微创手术技术、人工智能技术相结合的产物，医生可以将自己经验融入其中，以进一步验证，从而提高了手术方案的可行性。

通过CANS的精准定位和三维引导功能，呈现给术者图像清晰、多维可视实时监控画面，与患者的解剖结构实现精准对应，实现了医学信息的可视化、虚拟化，为医生术前评估规划、术中监控、术后跟踪提供指导，且提供了无X线辐射的手术环境，极大的提高了手术的准确性、安全性、微创性。赵燕鹏等认为，CANS延伸了骨科医生的视觉、触觉、听觉范围，从而提高了手术的稳定性、精确性和可重复性，降低手术难度的同时，缩短了手术时间，为年轻的骨科医师培养提供了极大便利。

本病例中所采用的设备是美国Stryker公司最新一代手术导航系统，采用自由臂及手术贴膜将参考架固定于体表，避免了额外的切口，更加微创。这与Ohnsorge等发明的新型定位装置-epiDRB有异曲同工之妙：该装置固定于皮肤上，为导航提供一个稳定的参照。本次手术参考架的安装、图像的扫描采集、工具的注册校准等过程用时15min，手术取出异物的过程仅8min；手术切口仅有0.5CM，顺利取出直径约0.4CM的铅弹，出血不到5ml，对周围组织的破坏及影响非常小，很好的体现了微创这一理念。

Siessegger等曾报道，利用导航系统取出头颈部异物，可节省40％的手术时间，同时减少了对重要结构损伤的概率。当然CANS也存在着诸如设备复杂昂贵、操作繁琐、手术适应证窄、信号遮挡、影像漂移等缺点和不足，但相信，随着科技的进步，设备的优化和改良，计算机辅助导航技术的应用必将更智能化、精准化、微创化、普及化，必将更好的服务于临床。