韦格氏肉芽肿（WG）是一种病因未明的以进行性坏死性肉芽肿和广泛的中小血管炎为特征的涉及全身各系统的疾病。主要侵犯上、下呼吸道和肾脏。发病率低，预后较差，WG合并感染临床并不多见，而合并肺隐球菌病的WG更为少见。现报告合并肺隐球菌病的韦格氏肉芽肿1例。

1.病例资料

患者，女，56岁，因间断发热，伴咳嗽、咳痰３个月于2015年10月08日入院。患者于3个月前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，无明显热型，应用退热药体温可降至正常，伴咳嗽、咳白粘痰，偶有痰中带血，自行应用“阿奇霉素”病情未见好转，遂先后就诊于长春208医院及中日联医院，静点“莫西沙星”及青霉素类（具体不详）15日，咳嗽、咳痰症状好转，但仍有发热。就诊我院门诊，自带外院胸部CT（吉大中日联2015-09-21）双肺多发团块状密度增高影，可见空洞。较前（2015-09-12）部分结节明显增大。考虑是否为肺隐球菌病，遂行隐球菌荚膜组织胞浆原检测结果阳性，以“肺隐球菌病”收入院，病程中乏力明显，近３个月体重减轻10kg。既往：体健，无特殊接触史，已绝经。入院查体：Ｔ37.5℃，P78次／min，R16次／min，BP125／70mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿罗音。辅助检查：入院后复查胸部ＣＴ（2105-10-08）：较前右肺上叶尖段结节明显增大。初步诊断为：（1）肺隐球菌病；（2）右侧胸腔积液。入院后给予氟康唑静点抗真菌、祛痰及对症支持治疗。3天后患者体温正常，但患者入院当天查尿潜血（＋＋＋），第二天、第四天复查尿潜血仍（＋＋＋）。此时反思患者胸部影像学表现，考虑患者是否存在其他肉芽肿性肺疾病，尤其引起全身表现的疾病可能，遂提检相关检查提示：胞浆型-ANCA阳性，ANCAPR3＞200RU／mL。于此同时患者家属借中日联医院经皮肺穿病理：（左下肺肿物穿刺）镜下增生玻变的纤维组织内散在淋巴细胞、浆细胞、单核样细胞、嗜酸性细胞及多核巨细胞，局部见灶状坏死，考虑为炎性病变。请我院病理科会诊：考虑为韦格氏肉芽肿。请我院风湿科会诊，患者消瘦、乏力，伴发热３个月，偶有痰中带血，肺ＣＴ示肺内多发结节影，尿中红细胞增多，结合ANCA检测，补充诊断为：韦格氏肉芽肿。再次查隐球菌荚膜组织胞浆抗原仍阳性。治疗予以氟康唑200mg2／日静点＋甲强龙500mg1／日静点，冲击连用3天联合环磷酰胺0.8g静点冲击一次，激素冲击后嘱醋酸泼尼松40mg1／日口服。出院后口服泼尼松40mg1／日＋氟康唑200mg2／日。为进一步确立隐球菌感染，嘱其于吉大中日联行经皮肺穿刺病理切片六胺银染色，未见隐球菌。１个月后患者门诊复查胸部ＣＴ（2015-11-14）：双肺内团块状影明显吸收。复查隐球菌荚膜组织胞浆原弱阳性。

2.讨论

本病例特点：中老年女性，病程３个月；主要表现为发热、咳嗽、咳痰，肺内结节及空洞；辅助检查：胞浆型-ANCA及ANCA-PR３阳性，隐球菌荚膜组织胞浆原检测：阳性，肺活检病理示不能除外韦格氏肉芽肿；激素及免疫抑制剂及抗真菌治疗有效。肺隐球菌病与WG从呼吸系统症状、影像学方面较难区分，需结合其他系统表现。肺隐球菌病（PC）是由新型隐球菌感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病。临床表现多种多样，从无症状的结节到严重的呼吸窘迫综合征，主要为咳嗽、咳少量黏液痰或血痰、伴发热。临床亦常见慢性隐匿起病的无症状患者，多见于免疫功能正常者。有文献统计报道我国大陆地区肺隐球菌病患者728例，69.7%患者无基础疾病。有文献报道乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原在隐球菌肺炎的早期诊断中灵敏度为96.2%，而特异度为99.4%。我院隐球菌荚膜组织抗原检测就采用乳胶凝集法。组织病理检查和病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养有确诊意义，血清隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验阳性有临床拟诊价值。外借患者经皮肺穿病理片行组织病理学查隐球菌为阴性。综上患者肺隐球菌病诊断为临床拟诊。该患者免疫功能正常，有发热、咳嗽、咳痰症状。指南提出在有轻到中度症状免疫正常患者采用氟康唑200-400mg／d，治疗6-12个月。患者出院后规律应用泼尼松片40mg及氟康唑400mg，1个月后复查胸部CT提示双肺团块状密度增高影明显吸收、空洞消失，复查隐球菌荚膜组织胞浆原可疑阳性。目前患者存在以下以下问题：1．乳胶凝集试验敏感性较高，可用来作为肺隐球菌的初筛检查，患者入院后两次查隐球菌荚膜组织胞浆抗原为阳性，用药后复查为弱阳性，经抗隐球菌治疗后症状好转，影像学吸收及乳胶凝集试验效价下降，但经皮肺穿组织病理学阴性，肺隐球菌诊断是否可以明确，病理切片阴性是否存在切片取材范围不在真菌受侵部位可能。如何解释用药前后抗原结果改变现象；2．患者韦格纳肉芽肿诊断明确，用药１个月后胸部影像学吸收较前明显吸收，经激素及免疫抑制剂治疗后，韦格纳肉芽肿明显改善，肺部空洞消失，目前患者同时口服激素与氟康唑，不除外于免疫功能正常患者在口服氟康唑时加用糖皮质激素有促进治愈肺部感染可能，以及免疫功能正常者肺隐球菌病治疗疗效高于免疫功能受抑者。本例患者的诊治过程表明：WG合并隐球菌感染临床少见，在非免疫缺陷宿主中，肺隐球菌病的发病率逐年升高。非免疫缺陷患者的肺隐球菌病临床症状多轻微，体征无特异性，病原学检出率极低，误诊率相当高。无论隐球菌病或者韦格纳肉芽肿为了达到最有效治疗，早期诊断至关重要。临床工作中部分患者由于条件受限未能行组织病理学检查，仅凭血清学检测阳性，予以抗隐球菌治疗，并且获得了较好的治疗效果。因此隐球菌乳胶凝集试验可作为早期无创性的诊断和筛查方法。