HIV/AIDS免疫重建炎症反应综合征早期诊断与治疗
免疫重建炎症反应综合征(IRIS)是部分HIV/AIDS患者在进行抗反转录病毒治疗(ART)时,机体免疫重建过程中出现的临床症状恶化的异常表现,是现今AIDS治疗关注的焦点。
IRIS目前发病机制尚不完全清楚,可能与机体免疫功能失调等多种因素有关，其表现多种多样。本篇复习文献，主要介绍HIV/AIDS相关的IRIS临床表现特征、诊断、治疗决策及预防策略。
一、何谓IRIS
尽早进行抗逆转录病毒治疗(HAART)是挽救AIDS患者生命的主要措施。所谓IRIS是指部分HIV/AIDS患者在进行HAART后，尽管血浆HIV载量及CD4淋巴细胞计数均有所改善，却出现临床症状恶化甚至死亡，或发生新的机会性感染等病理现象的临床症候群。IRIS易被误诊为其他新发感染或疾病，易导致患者再次住院，甚至中断HAART治疗。
二、IRIS临床特征
临床研究表明，结核病史HAART中最常见的临床类型之一，结核病是AIDS患者最常见的机会性感染，结核与HIV相互影响，为我国AIDS患者住院治疗的主要原因[1]。刘猛等研究中，47例IRIS患者中出现结核IRIS表现的占61.7%[2]。
结核IRIS发生率的报道差异较大，总体发生率为8%~43%，差异的主要原因与患者的流行病学背景、HAART治疗时机甚至与结核IRIS定义有关[1]。结核IRIS几乎占到所有IRIS的1/3。发生IRIS的危险因素包括:患者合并肺外或播散性TB;HAART在抗TB治疗6周内开始;HAART开始时患者基线CD4+T淋巴细胞计数低、病毒载量高。
该病表现为TB相关症状复发或恶化，如高热、淋巴结肿大甚至化脓、肺部症状恶化或影像学病变加重。腹型TB相关IRIS表现为腹痛和梗阻性黄疸。中枢神经系统TB相关IRIS出现较晚，一般在进行HAART后5~10个月。
一旦出现，症状严重，故临床应高度警惕。目前缺乏该病的诊断标准，对于HIV合并结核患者，在进行HAART后，尤其在最初2个月内，如果症状发生恶化，在首先排除因抗结核治疗失败(因存在耐药MTB或治疗不充分所致)、出现药物不良反应或其他机会性感染等导致的病情恶化之后，应高度警惕该病[3]。
三、IRIS临床诊断
IRIS临床表现形式多样，目前尚缺乏公认的诊断标准和治疗指南。下述French MA等人IRIS诊断标准临床采用率最多和影响最大，可供临床参考[4]：
1.主要标准：
①开始HAART后，患者出现了不典型的机会性感染或者肿瘤、炎性反应加剧和被感染组织的不典型炎性反应。
②在开始HAART前控制良好的病情，却开始HAART后出现了功能障碍或者原有病情恶化，而改变化排除了药物毒性反应或新发感染，与预期疗效存在“矛盾”现象。
2.次要标准：
①CD4+T细胞计数升高；
②对某些病原体的免疫特异性恢复；
③未进行抗生素治疗或肿瘤化疗，知识坚持原有的HAART方案，IRIS可以自发清除。
四、IRIS治疗决策
目前，IRIS的治疗没有指南可遵循。尚未找到行之有效的解决方案，在攻克AIDS道路上，IRIS仍然是一个难题。IRIS治疗原则是积极治疗原发病，同时要优化针对IRIS及潜在机会性感染的预处理。当存在机会性感染时，应针对病原体治疗。治疗的关键是早期诊断、鉴别药物不良反应和新发感染。鉴于结核IRIS发生率高，应将结核检查作为常规筛查，以便及时诊断和给予抗结核处理。
临床治疗IRIS，评估病情发生危险和掌握开始HAART的时机非常重要。AIDS诊疗指南第三版（2015 版）[5]明确指出：“成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机：在开始HAART 前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服药的依从性；如患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情稳定后开始治疗”。
临床实践中把握开始HAART的时机，就必须了解风险评估。患者进行HAART前的免疫状态水平、是否存在机会性感染、开始HAART与诊治机会性感染的间隔时间等因素都与IRIS发生的风险相关，建议开始HAART的时机应该避开上述风险，在开始HAART前首先应进行全面的机会性感染的筛查。
如存在机会性感染，尤其处于高度免疫抑制状态的患者，应权衡利弊，慎重作出决定。要评估延迟HAART可能存在的危险与因降低IRIS发生而获得的受益。所以，HAART的时机较为合理的时间是在患者出现严重的免疫缺陷前，并在已有机会性感染治疗稳定后。
出现IRIS时是否停用抗病毒药物目前存在争议，大多数学者认为继续使用抗病毒药物是安全的，但是建议当IRIS危及患者生命或者对激素治疗没有反应时应暂时中止HAART[2]。糖皮质激素的使用在IRIS中目前也存在争议[2-4]。
糖皮质激素因其具有抗炎、抗毒素、抗休克、免疫抑制等作用被广泛用于临床，但由于其免疫抑制作用，在ARDS治疗中被视为禁忌。然而IRIS是由于恢复了的免疫功能对病原体的过度免疫反应而发生，使用糖皮质激素减轻免疫反应可使患者症状缓解，从而增加患者治疗艾滋病的信心，提高患者的依从性。但对于IRIS反应症状比较严重的患者，皮质激素并不总是有效，需权衡利弊，考虑是否应用[2]。
故是否停用抗病毒药物及糖皮质激素使用的疗程、时机仍需要进一步深入研究。
参考文献
[1]刘敏,谭顺,李奇穗,等.结核相关性免疫重建炎性综合征发生率、临床特征及危险因素的回顾性分析. 第三军医大学学报,2016, 38(17): 1954-1958
[2]刘猛,郑煜煌,周建强，等.滋病HAART治疗免疫重建炎性综合征的好发因素和临床特征.中华医学杂志，2011,91（5）:304-308
[3]李文娟，焦洋，李太生.HIV/AIDS免疫重建炎性综合征的诊治.传染病信息,2010,23(6):375-378
[4]吴巍，黄世敬，王阶. HIV/AIDS患者免疫重建炎性综合征研究进展.首都医科大学学报，2009,30（5）:710-713
[5]中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南第三版（2015 版）.中华临床感染病杂志，8（5）:385-401
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