浅析氢吗啡酮自控镇痛治疗在胰腺癌中的应用

1.一般资料

男，53岁，因“上腹部持续疼痛1月”于2020-02就诊于我院，病人上腹部疼痛，呈持续性胀痛，活动后、进食后、平卧时疼痛加重，夜间疼痛明显。采取屈膝俯卧位疼痛可稍缓解。完善相关检查诊断为“胰腺恶性肿瘤（T2N0M1IV期）肝继发恶性肿瘤癌性疼痛”。

经多学科讨论后制订化疗及镇痛方案，2020-02-07、2020-03-04、2020-03-12行3周期化疗，治疗方案：吉西他滨1.6g静脉点滴d1，d8+注射用紫杉醇200mg静脉点滴d1、d8、d15。

镇痛方案为：口服盐酸羟考酮缓释片20mg，每12h一次，效果尚可，NRS评分7～2分，无爆发痛。2020-04因腹部疼痛加重收住我院，CT提示：“胰腺癌化疗后，胰头肿物较前增大；腹腔及腹膜后多发淋巴结、肝内多发转移瘤”。

疗效评价：PD，III度骨髓抑制。调整化疗方案为：口服替吉奥胶囊50mg，每日2次，并给予升白细胞、血小板对症治疗。会诊后因病人病情发展、疼痛加重，NRS评分7分，调整镇痛方案为：盐酸羟考酮缓释片40mg，每12h一次，效果尚可，爆发痛平均0～1次/天，NRS评分7～3分。

2020-06-02再次因“上腹部持续疼痛5月余伴右肩部、右侧腕关节间断疼痛1周”入院。腹部疼痛性质仍为持续性胀痛，伴右肩部、右侧腕关节放射性点状疼痛，为针刺样，有右上肢尺侧麻木感，发作时间不定，为非事件性发作。口服盐酸羟考酮缓释片40mg，每12h一次，效果欠佳，疼痛影响夜间睡眠，饮食欠佳，小便无异常、大便成形稍干燥，每日1次，伴有焦虑、情绪低落。给予口服盐酸吗啡片10mg，每日2～4次解救爆发痛，NRS评分8分。

2.入院查体

精神欠佳、忧虑表情。KPS评分60分、NRS评分8分。腹部凹陷、对称，触及压痛部位：中上腹。肝区未及叩击痛，肠鸣音4次/分。右侧肩背部未见皮疹、瘀斑、瘀点，肩胛部、脊柱四肢未见畸形，右肩部、右上肢无红肿及肌肉萎缩，右侧肩峰部压痛（+），右上肢外展受限。

3.疼痛评估

病人诊断明确，经临床多学科讨论：确定腹部疼痛为肿瘤肿块压迫、脏器包膜紧张牵拉所致的癌性内脏痛，右肩部疼痛为肿瘤侵犯所致骨髓腔内压力变化、骨膜受刺激所产生的骨转移性癌痛，右侧腕关节放射性点状针刺样疼痛，右上肢尺侧麻木，与神经走行相关，考虑为肿瘤压迫神经根所致的神经病理性疼痛。

4.临床诊断

①胰腺恶性肿瘤（T2N0M1IV期）肝继发恶性肿瘤骨继发恶性肿瘤；②癌性疼痛。

5.镇痛治疗

根据《NCCN成人癌痛指南》和《难治性癌痛专家共识》等，针对腹部疼痛建议病人行“腹腔神经丛阻滞术”，病人拒绝介入治疗。经多学科讨论，采用氢吗啡酮自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）静脉泵镇痛对症治疗：初始氢吗啡酮剂量为每日8mg，背景量为0.6ml/h，PCA量为0.3ml，锁定时间始终为15min。

3h后，NRS平均评分5分，病人按压PCA泵6次，疼痛时仍有强迫性俯卧位，调整氢吗啡酮：背景量0.8ml/h，PCA量0.4ml。24h后，NRS评分4分，共按压PCA泵12次，调整氢吗啡酮：背景量0.9ml/h，PCA量0.4ml。48h后，NRS评分2分，按压PCA泵14次，调整氢吗啡酮：背景量1ml/h，PCA量0.5ml。72h后NRS平均评分1分，无爆发痛。镇痛治疗第1天，该病人出现恶心、呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无便秘、头痛、皮肤瘙痒、烦躁、多汗等不良反应。给予多拉司琼注射液止吐治疗后症状缓解。

针对病人骨继发恶性肿瘤及神经病理性疼痛，给予唑来膦酸4mg抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收，同时给予普瑞巴林胶囊75mg，每日2次镇痛对症治疗，用药3天后，病人疼痛明显缓解，无明显头晕、嗜睡等不良反应。针对病人大便干燥，给予乳果糖口服液10ml，每日3次对症治疗。

针对病人出现的焦虑、情绪低落等心理症状，请我院心理医学科会诊后给予富马酸喹硫平片1片，睡前口服，并予以心理疏导及沟通，改善病人心理状态及睡眠。2020-06-07调整最终镇痛治疗方案为：口服盐酸羟考酮缓释片90mg，每12h一次，持续镇痛治疗，并继续口服普瑞巴林胶囊75mg，每日2次。用药24h后疼痛评估：NRS评分平均2分，24h爆发痛0次。经治疗后病人疼痛较入院前明显缓解，睡眠及精神状态有改善。出院随访：出院1周、2周、1月后电话随访：病人规律镇痛治疗，NRS评分2分，24h平均爆发痛0～1次。