骨巨细胞瘤（GCTB）是一种交界性骨肿瘤，具有局部侵袭性的溶骨性肿瘤，好发于年轻人，发病率较低。目前桡骨远端骨巨细胞瘤的治疗包括髓腔填充（自体腓骨移植、异体骨移植、骨水泥）、人工腕关节置换术，目前这两种术式的疗效存在很大争议，这对于手术方式的选择带来很大困难。笔者通过查阅文献发现国内很少报道腕关节人工置换术后感染，2018年12月在本院收治的1例桡骨远端骨巨细胞瘤患者，行人工关节后并发感染，伤口长期不愈合。报道如下：

临床资料

患者，女，51岁，因“右腕部疼痛2个月余”入院。患者于2个月前无明显诱因出现右腕部疼痛，偶有麻木、无力。查体：右腕部肿胀明显，右腕关节活动受限，右腕部偏桡侧背面可见一大小约6cm×6cm不规则包块，局部皮肤完整无破溃，触之质韧，活动度差，局部压痛阳性，与周围组织边界不清。右手各手指末梢血运良好，感觉及运动功能正常。余查体未见明显异常。辅助检查：B超检查示：右侧桡腕部见低回声，肿瘤可能性大，伴病理性桡骨骨折。DR检查提示（图1a）：右桡骨远端骨肿瘤并病理性骨折。MRI提示（图1b）：（1）右桡骨远端占位性病变，考虑骨肿瘤并病理性骨折，骨巨细胞瘤恶变并侵及周围软组织；（2）右腕舟骨、第一掌骨囊性变；（3）右腕关节腔少量积液。病理活检提示：桡骨骨巨细胞瘤。诊断：右桡骨远端骨巨细胞瘤（Campanac⁃ciIII级）。

治疗：2018年12月21日在全身麻醉下，于右腕背取正中切口，长约10cm，依次切开皮肤、皮下组织、指伸肌腱和示指伸肌腱表面腕伸肌支持带，可见桡骨远端膨胀变形，右腕关节周围肌肉组织水肿，肿瘤组织于桡骨远端侵袭性生长，突破骨皮质，侵袭桡关节囊，并包绕指伸肌腱、拇长伸肌腱、拇长展肌腱、示指伸肌腱、桡侧腕伸肌腱，肱桡肌止点消失，与旋前方肌紧密粘连，桡神经走行正常。分离桡神经并加以保护，在桡骨远端病灶以上3.5cm处截骨，生理盐水反复冲洗，于桡骨近端扩髓，试装假体合适后，髓腔内打入骨水泥，插入假体柄置于合适位置，复位腕关节，被动活动腕关节，未见卡压撞击，活动度良好。于假体周围环绕疝补片，并与假体缝合固定，自假体远端将疝补片与残余桡关节囊自掌侧环形缝合修复关节囊，并放置引流管。右腕关节功能位掌侧石膏托固定。术后5d拔出引流管，患者切口不断有少量血性液体流出，多次血常规检查及分泌物培养未见异常，CRP1.971mg/dL↑,ESR56mm/h↑。给予头孢西丁治疗后，效果不佳。2019年1月6日行切口清创术，术中见皮下坏死组织形成，挤压腕关节可见淡红色黏稠液体流出，关节腔内无脓液及坏死组织形成，腕关节假体在位，假体表面无脓苔形成，尺骨小头周围有少量白色透明颗粒样软组织形成，质脆，刮勺完整刮除后送病检。术后病理报告提示（图1f）：软组织化脓性炎症。术后给予头孢唑林钠及左氧氟沙星后，伤口干燥，愈合良好。

讨论

骨巨细胞瘤（GCL）约占原发骨肿瘤的4%~5%，在中国发病率较高，约占骨肿瘤的14%~15%，女性较男性常见，发病年龄20~50岁多见，桡骨远端骨巨细胞瘤发病率占全身骨肿瘤的10%，仅次于股骨远端和胫骨近端而居第3位。WHO将其分为两种，分别为巨细胞瘤和恶性巨细胞瘤，所有CampanacciⅢ级、复发骨巨细胞瘤、发生肺转移骨巨细胞瘤都归为恶性巨细胞瘤。手术是治疗桡骨骨巨细胞瘤的最佳方式，了解不同术式的优缺点及有关的并发症，可以更好的预防手术风险及术后相关的并发症。

感染是人工腕关节置换罕见且严重的并发症。其诊断时较困难，治疗相对麻烦，一旦不能有效控制感染，极易导致感染迁延不愈，复发率高，致残率高。本文患者术后多次分泌物培养及血常规未见异常，只有血沉和c-反应蛋白的轻度升高，这为感染的确诊及抗生素的使用带来了挑战。分析其原因可能为：（1）取培养物之前有明确的抗生素用药史；（2）存在低毒力或特殊细菌感染时，样本培养时间不够长，未做厌氧菌、结核杆菌及真菌的培养；（3）该患者可能处于感染的早期，致病菌可能已初步形成生物膜，其处于未成熟阶段，周围组织炎症变化不明显。除了微生物培养，聚合酶链式反应（PCR）技术也是一种方便、高分辨率与高敏感性的鉴定方法，已经应用于临床，其灵敏度性及可靠性仍需进一步的研究。目前诊断感染的金标准是病理学检查。明确致病微生物对于后期抗生素的选择至关重要。

感染产生的原因很多，例如术中无菌操作不严谨、术后伤口护理不佳、引流管堵塞、患者免疫力低下等。早期术后感染可通过外科清创术和使用足够敏感的抗生素，对于微生物培养阴性的患者，可以经验性的给予广谱抗生素。晚期感染最好的治疗方法是切除关节成形术和全腕关节融合术。同时可以使用抗生素浸渍的骨水泥垫片或微珠作为静脉注射抗生素的辅助治疗，用于维持腕关节高度，直至进行关节融合。考虑到腕关节解剖和功能的复杂性，所以桡骨远端骨巨细胞瘤在选择治疗方案时依然有争议，不同治疗方案的疗效差异较大，尤其是复发率和腕功能的恢复。目前桡骨骨巨细胞瘤的手术治疗主要为刮除病灶后植骨或骨水泥、刮除病灶后人工关节置入。倪劼等通过对19例接受手术的桡骨骨巨细胞瘤患者近期（术后10个月）疗效的分析，其中骨水泥或自体骨或异体骨充填11例，关节置换8例，发现手术（骨腔植骨、关节置换）治疗骨巨细胞瘤均能有效降低术后近期复发，骨腔植骨在保留关节功能上优于关节置换。然而牛帅帅等通过对28例接受手术的桡骨骨巨细胞瘤患者疗效的分析，其中骨水泥或自体骨或异体骨充填20例，假体置换、重建腕关节患者8例，单纯刮除植骨或骨水泥填充，复发率较高、腕关节功能差，关节置换既降低了肿瘤的复发率，同时对腕关节的功能无明显影响，是治疗桡骨远端骨巨细胞瘤的较好选择，但其远期疗效及并发症有待进一步观察。现在可以确定的是手术治疗是最佳的选择，术式的选择目前并没有统一的标准。具体要根据患者的年龄、全身情况、桡骨远端损伤及骨质的缺失情况等综合考虑而决定手术方式。

正常的腕关节运动是通过多个关节的复杂相互作用来完成的，而这不能被一个假肢精确地复制。因此，与天然腕关节相比，现在的置入物设计在活动度、强度和耐久性方面都存在各种缺陷，加之腕关节置换术并不成熟，继而会存在很多并发症。例如术中并发症包括骨折和肌腱损伤。术后早期并发症包括切口愈合问题（血肿、切口边缘坏死、裂开）、伸肌腱粘连、腕关节僵硬、腕关节不平衡、下尺桡关节问题（撞击、不稳定、关节病）、假体不稳定和感染，最常见的远期并发症是置入物松动。

综上所述，人工关节置换是腕关节类风湿性关节炎、桡骨远端严重粉碎性骨折、桡骨远端肿瘤患者一种可选的治疗方案，该术式可以较好的满足术后对腕功能要求高及外形美观的患者。但人工腕关节置换仍面临巨大的挑战，如适应证的把握、置入材料的选择、腕功能的重建、假体的松动、下沉及术后如何有效的进行功能锻炼等。并且腕关节置换术远期效果仍需进一步研究。