一例高龄患者在I-gel喉罩麻醉下人工股骨头置换术诊疗分析

患者，女，107岁，体重40kg，因跌伤致“左股骨粗隆间骨折”入院，拟在全麻下行左侧人工双动股骨头置换术。患者既往身体状况一般，无吸烟史，高血压病史30余年，长期服用北京降压0号，BP维持在150/90mmHg左右，慢性阻塞肺气肿病史20余年，ASAⅣ级。

入院后检查：术前肝肾功能正常，ECG示：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞；胸部X线片示：（1）双肺炎症；（2）心影改变。肺部CT示：两肺散在病变，两上斜裂增厚，双侧少量胸腔积液，伴两下肺膨胀不全。头颅CT示：多灶性腔隙性脑梗塞，脑缺血改变，老年性脑改变；心脏彩超示：（1）左室壁厚度上限，左室舒张功能减低；（2）二尖瓣后叶瓣环钙化伴轻度反流；（3）主动脉瓣轻度狭窄伴少量反流；（4）肺动脉重度高压伴三尖瓣中度反流，左室射血分数为68%；肺功能检查：重度损害，屏气试验为17s。双下肢动静脉彩超示：右下肢动脉内膜增厚伴斑块形成（考虑动脉粥样硬化），双侧下肢深静脉血流通畅，未见明显血栓形成。

入院后行抗感染、调节内环境等术前准备2周。患者入手术室后常规监测ECG、BP、HR和SpO2，HR82次/分，SpO295%，开放外周静脉输注复方乳酸钠，并于局麻下行左侧桡动脉穿刺置管，IBP165/85mmHg。静注咪达唑仑0.5mg、舒芬太尼15μg、依托咪酯8mg和顺式阿曲库铵5mg快速诱导，插入I-gel喉罩（英国Intersurgical公司）顺利，插入喉罩即刻BP132/67mmHg，HR93次/分，后行机械通气，VT400ml，RR13次/分、氧流量1L/min、气道压14~450pxH2O，维持PETCO2 30~40mmHg。

术中静注顺式阿曲库铵2mg，持续微泵输注丙泊酚2~4mg·kg^-1·h^-1和瑞芬太尼8~10μg·kg^-1·h^-1调整麻醉深度。术中骨水泥植入前BP120/65mmHg，HR74次/分，静注地塞米松10mg及麻黄碱6mg，骨水泥植入后BP165/90mmHg，HR90次/分，手术历时1.5h，术中患者BP、HR平稳、SpO2 100%，术中出血100ml，输入复方乳酸钠1000ml，6%羟乙基淀粉500ml。术毕前5min停麻醉药物，术毕患者神志清楚，RR、BP和HR平稳，能完成指令性动作，拔除喉罩后SpO2 98%，安送病房，术后3d随访，患者生命体征平稳，无麻醉相关并发症，恢复良好。

讨论

本例患者合并高血压性心脏病、重度肺动脉高压和慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染，麻醉手术风险大，行抗感染等术前准备了14d，故综合考虑行全麻。但围术期（尤其是全麻气管插管与拔管期）的应激反应易发生血流动力学的剧烈变化，导致麻醉意外和相关并发症的发生，因此采用合适的麻醉技术或药物控制有害的应激反应非常重要。

与气管导管比较，喉罩避免了插管时喉镜对会厌、舌根和咽喉部肌肉的机械性刺激，从而减轻插管、拔管时的心血管应激反应。带有胃管放置的喉罩可以降低反流误吸的发生率，有研究报道I-gel喉罩较普通喉罩具有更高的气道密封性。本例患者采用双管喉罩麻醉，围术期循环平稳，无相关并发症，能有效通气，与文献报道相符。人工双动股骨头置换术中常选择骨水泥型假体，骨水泥对假体固定良好，凝固后可获得即刻机械稳定性，使假体与股骨完全融合，为患者早期活动提供了可靠基础。临床上可出现一种特殊的症状称为骨水泥植入综合征，它是指植入过程患者出现一过性或者明显的低血压，伴有SpO2下降，使0.6%~1.0%的患者出现心跳骤停。

这种对循环的抑制作用给高龄患者带来的风险常常是致命的，必须密切监护和及时处理，因此植入骨水泥前BP及HR若低于术前，可适当的给予麻黄碱、阿托品等进行提升预防，国内有研究显示骨水泥植入前给予地塞米松能够减少血压波动范围。本例患者于骨水泥植入前适当用胶体液扩容，给予地塞米松，并预防性地使用麻黄碱等收缩血管药物来适当提高BP，骨水泥植入后患者的生命体征平稳。

人工关节置换术等骨科手术创伤较大，术后伤口疼痛剧烈，苏醒期及恢复期的疼痛可引起BP升高及心动过速，甚至可加重心肌缺血及诱发心脑血管意外，且本例中瑞芬太尼停药后可出现“暴发性疼痛”，因此加强围术期镇痛非常重要。本例患者于手术结束前20min静脉注射非甾体类镇痛药物，苏醒后患者未出现因疼痛导致的明显躁动。本例患者由于疼痛不能耐受侧卧位行椎管内穿刺，故采用气管内麻醉（I-gel喉罩），国内鲜有如此超高龄骨科患者行全麻的病例报道。

本例麻醉体会：充分的术前估计与准备，选择恰当的麻醉技术，麻醉中加强监测和管理，尤其是在骨水泥植入前，进行预防性用药可有效减轻骨水泥毒性反应，维持循环稳定，是减少老年患者麻醉手术危险和术后并发症发生的关键。