检验医学中临床应用准则的编写要求

　　1.前言
　　临床应用准则(简称准则)有助于临床工作者对患者的诊断、治疗和预后做出恰当和有效的决定。面对影响临床结果的各种复杂因素，在决定是否采取必要的干预措施时．如有一个完善的临床应用准则将是有帮助和有价值的。因为临床应用准则有助于对患者做出正确的判断，对诊疗工作提出符合实际情况的、最恰当的建议。

　　不应将临床应用准则看成是一成不变的和必须严格遵守的标准或方案。也不应将其看成是法规．因为患者实际情况可能千变万化，而准则只是一种改进医疗工作质量的工具。在某些特殊情况，可依据当时条件，适当变动准则的规定。

　　上世纪刊登和公布的准则大部分与治疗有关。检验医学中的临床应用准则开始于上世纪90年代。国际临床化学协会(1FCC)和美国临床化学联合会(AACC)以及不少国家学术组织发布了一些有关检验医学方面的准则。与治疗措施的临床应用准则不同．检验医学方面的准则主要提供下列情况时的建议：
——在诊断或预测特定疾病或病理状态时，对一系列的实验室检验项日如何进行合理的选择；
——对疾病分类、预后判断或危险分层时，如何合理地选择检验项目；
——在决定开始、调整、或终止治疗时，选择哪些恰当的检验项目观察疗效。
正由于这二类准则在内容上有明显差异，所以制订检验医学中的临床应用准则的方法有其特定之处。IFCC的循证检验医学委员会(Committee on EVidence-based lboratory Medlclne)在2004年公布了“检验医学中的循证准则： 原则与方法(Evidelrlce—BasedGuidellnes in LaboratoI丁 Medlctne： PrlnClples andMothods)''，对制订检验医学中的临床应用准则的原则和方法作丁规定。在此文件基础上结合我国实际情况制定本准则。

　　2．术语和定义
　　2.1 临床应用准则 Cllnlcal Practice Cuidehnes是一类叙述完善的系统文件，协助临床工作者和患者在特定临床情况下做出最恰当的处理决定。
　　2.2 检验医学应用准则 Laboratory Mediclne Practlce Guidellnes，LMPGs
针对特定的临床情况(疾病和症状)，建议应进行哪一些检验和／或不需作哪一些检验。

　　3．小结
制定本准则的目的是对卫生部标准委员会下的临床枪驻标准委员会(简称临检委员会)制定的检验医学应用准则(LMPCs)进行规范。明确了制定准则的目的是对临床的诊断工作提出适合我国国情的最恰当和／或最佳措施的建议。准则中规定的各项建议必须建立在循证检验医学的基础上。应对每项建议所依据的证据

　　 4．建议
　　4．1所制定的LMPGs应建立在循证检验医学(E—BLM)基础之上。应对每一建议说明其所依据的证据和其力度。如有可能，制定准则时最好能采用“结局—指向的方法(outcome-oriented process)”。此方法较清楚地说明了每项建议的优点和缺点。只要可能，所制定的准则应建立在系统评价(systematic review) 和荟萃分析(meta--analysis)的基础上。
　　4．2临检标委会制定的LMPGs应遵循本准则规定的制定方法和过程，符合准则规定的格式。
LMPGs应简明实用。必须考虑要符合我国医疗事业的实际情况和其它各种因素。只要可能．要依据逻辑思惟做出实用的诊断步骤程序和相应的流程图。不应该盲目追随国际性LMPGs的制定方法，对所提出遵循的建议和／或证据做出非常详细的评估和说明。
　　4．3原则上，每一建议应有证据支持，最好得到系统评价和荟萃分析的支持。但实际上往往很难作到。此时要识别出最重要和有争论的问题，尽量使用这些较完善方法。对一些不太重要或争论不大的建议可采用较简单的方法，如复习有限量的综述或者综合专家讨论的意见。临检标委会在制定我国议LMPGs时，应充分参考己发布的国际准则或先进国家己制订的准则。附录1列举能找到这些准则的互联网的站点。
　　4．4建议对建议的力度和证据的水平作如下分类：建议力度分级：
I 证据和／或意见认为提出的建议是有用和有效
11在提出的建议是否有用和有效上．证据存在冲突和／或意见有分歧
Ila证据和／或意见趋向于有用和有效
Ⅱb证据和／或意见尚未确立其有用／有效
III证据和／或意见认为提出的建议是无用和／或无效，有某些情况下甚至有害
证据水平分级：
A 数据来自多个随机临床试验．并涉及大量患者
B 数据来自有限随机临床试验，只涉及少量患者。或者来自对非随机或非注册研究的仔细分析
C 建议来自专家讨论后的一致或大多数意见这种分级和评分在美国国家临床生化科学院(Na—tional Academy Of Clinical Biochemistry，NACB)制定的准则中得到广泛应用。建议在制定我国LMPGs文件中使用此方法。
　　4．5 LMPGs和一般治疗准则有明显差异：在诊断的临床试验中很难使用在制定有关治疗的临床应用准则所常使用的随机对照试验(randomized controlledtrial， RCTs)。事实上在研究实验室检验的效果时，RCTs往往不是一种较好的方法和工具。因为这类试验常与治疗相结合，判断标准是患者的结果。很明显．检验不是影响患者结果唯一的因素。
在LMPGs中证据多来自诊断准确度的临床试验。好的诊断准确度试验的设计是附有一个与被检验项目的双盲对比试验的前瞻性cohort研究。对疑似患者的诊断最好能有金标准(gold standards)。诊断临床试验的重要目标是决定新的检验有无可能对患者有新的或添加的t临床价值。
　　4．6 LMPGs不仅仅要说明检验的诊断价值，还应该说明其它可能影响其诊断价值的因素。下表列出有可能具有影响的各方面因素，如有可能和有必要，制定LMPGs时要考虑提供这些方面的信息。

表l LMPGs可能包含的内容分析前信息
——特定的临床情况(疾病和症状)的发生率(检验前概率)
——何时要求进行检验／不要求进行检验
——诊断步骤和流程图
——患者准备
——合适的检验时间和频度
——标本类型和处理
——生物学变异
分析后信息
——医学判断值
——与实验室检验有关的预后
——诊断灵敏度、诊断特异度
——阳性和阴性预测值
——似然比、ROC曲线
——检验后概宰
——参考值(范围)
——检验结果的解释
分析技术信息
——分析方法的选择和评估
——分析方法的检测限、分析灵敏度、分析特异度
——不精确度、偏移、质量控制目标
——参考体系
——室内质量控制(1QC)、室间质量评价(EQA)
——对试验的干扰因素
其它信息
——标本运转时间(turnaround ume，n哥
——哪类实验室能作此检验(是否需要认可或技术准入)
——操作人员资格和能力
——涉及成本和组织的问题
给以分类。对建议的质量进行分级。本准则还提出了LMPGs可能包含的内容。对准则的书写格式作了明确规定。提出了贯彻此准则的各项措施和管理方式。

鉴于此工作才开始进行，缺乏足够经验，建议此准则应用到2006年底。2007应使用新的修订版本。

　　4．7 制定和公布的LMPGs应简明扼要。应包括以下主要内容：
题目和有关信息
——负责发布准则单位(中华人民共和国卫生部、卫生部医政司、卫生部临床检验中心、中国临床检验标准委员会等）；
——发布日期；
——准则主要起草单位；
——准则起草人；
——准则审核人：
——其它法律考虑。

　　引言
　　背景和基本内容：确定所提出准则涉及的临床问题或情况：可以包括流行病学资料，临床问题和与结局(outcome)等有关信息。叙述目前各种不同的实际临床措施等。确定对诊断的要求。最后可说明由于执行该准则可能带来的好处。
目的：叙述准则的主要目的和意图。确定患者人群和使用该准则的背景。
准则制定的方法：
准则制定人员，包括评审者、顾问、赞助者和声称有利益冲突者；
叙述对准则中各项建议质量分级标准；
制定准则的过程和所使用的方法。
术语和定义

小结
——简要总结关键建议；
——最好能依据逻辑做出诊断决定的步骤和／或诊断流程图。
准则详细内容
——按顺序详细叙述每条建议内容；
——根据己确定的对建议的质量分级标准对每个
建议分类；
——根据己确定的对证据的分级标准对每个建仪所依据的证据分类；
——如可能，举出疾病的患病率(检测前概率X
——如可能．给出建议的影响程度(如对诊断准确性影响的大小)。
准则的执行和管理
参考文献
附录(可以包含以下内容)
——附加信息：分析前信息，患者信息．执行准则的支持材料(如意见表、临床观察数据收集表、以及调查表等）；
——讨论准则会议的报告，收集的不同意见、评论以及对它们的总结表；
——关键问题，资料搜索策略，包含州≥除研究资料的标准；
——数据收集和评估表，证据表，对比表，以及其它相关文件，
制定某些LMPGs时，内容可作适当增减。

　　5．准则执行和管理
　　5．I制订LMPGs是为了更好发挥临床实验室各种检验的作用和价值。为作到这一点，只公布准则是不够的。应主动通过举办各种准则的培训班和继续教育来宣传LMPGs；更好利用互联网来推广准则；鼓励在医院和实验室信息系统中加入LMPGs内容并鼓励将LMPGs推荐的诊断步骤和／或诊断流程图作为医院的临床诊断程序。
　　5．2为防止LMPGs过时。应明确准则的有效期或未来修订时间。制定单位或制定人员应对如下方面，进行定期了解，并及时提出修订建议：
——流行病学：特定的临床情况(疾病和症状)和患者的发病情况变化和严重程度的变化。
——诊断：如出现新的检验项目．应与己发布的准则相比。有无新的应用价值?
——治疗结果：执行LMPGs的建议是否会影响治疗，或患者健康状态，或并发症的发病率?
——治疗有效性：执行LMPGs的建议是否会改进治疗的质量和有效性?
——新治疗；新的治疗方法有无提出对诊断的新要求?
——治疗费用：执行LMPGs的建议是否影响总的治疗费用?
——LMPGs执行情况：临床是否满意并应用到临床实际工作中?
卫生部临检标委会应有计划，组织人力、物力进行此项工作。

　　6．参考文献
1． Oosterhuis WP。 Brons DE， Watine J et．a1．：Evidence-Based Guidelines in Laboratory Medicine：PrlneiPles and Methods． Clin Chem 2004；50：806—818

　　7．附录
　　7．1附录1 临床应用准则的收集
建议4．4提出“在制定我国议LMPGs时．应充分考虑己发布的国际准则或先进国家己制订的准则”。下表是在互联网上可查到临床应用准则的网站地址。
表2临床应用准则网站地址
AGREE (Appraisal Of Guidelines, Research and Evaluation for Europe):
http:／／www.agreecollaboration．Org
American Association of Clinical Endocrinologists:
http:/www.aace.org
American College of Chest Physicians:
http：／／acpoline.org
Australian National Health and Medical Research Council:
http://www.health.gov.au/nhmrc/publication/



Centre for health Service Research(CHSR)；
http：／／www．ncl.ac.uk/pahs/reseach/service/

Clinical Efficacy Assessment Project(CEAP)：
http：／／www．acponline．org／sci-policy／guidelines／ceap．htm

CDC Task Force on Community prevention Service:
http：／／www，theCOmmunityguide.Org

Clinical Practice Guidelines：
http：／／www．kurucz ca／sue／clinicalpraticeguidelines．htm

European Society Of Cardiology：
http：／／www．escardio.org/

Finnish guidelines(in English)：
http：／／www．ebm-guidelines.com/

German Agency for Quality in Medicine(www.aezq.de)Guideline Information Service(www.leitlinien．de)

Guideline-International--Network(C，I，N):
ht中：／／www。G--i--n．net

International Federation Of Chemistry and Laboratory Medicine(IFCC):
http：／／www．ifcc.org

Health Services Technology Assessment:
http：／／www．hstat.nim.nih.gov/hp/Hquest

Health Technology Assessment database:
http：／／www．hta.nhsweb.nbs.uk/htapubs．htm；

http：／／www．inahta.org/;
http：／／www．shef.ac.uk/~scharr/ir/htaorg.html

National Academy of Clinical Biochemistry(NACB)：
http：／／www．nacb.org

New Zealand Guidelines Group：
http：／／www．nzgg.org.nz

NHS National institute for Clinical Excellence：
http：／／www．nice.org.uk

SCHARR database：
http：／／www．shef.ac.uk?-sehan?ir／guideline．htmlhttp：／／www．

Scottish intercollegiate Guidelines Network(SICN)：
http：／／www．ahrq.com

US national Guideline Clearing House：
http：／／www．ahrq.com

US national Guideline Clearing House：
http：／／www．ahrq.com

US
Preventive Service Task Force：
Ahcpq?gov/clinic／cPs3dix．htm~Background

其中三个网站最为重要：
www．nacb．Org
这是美国National Academy Of Clinical Biochemistry(NACB)的网站。 NACB是美国American Association of Clinical Chemistry(AACC)中一个高学术水平的专业组织。从90年代起制定了一系列的临床应用准则．

www．ifcc．org
世界临床化学和检验医学协会(International Federation Of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine．常简称IFCC)从开始成立起，就致力于制定在检验医学方面标准。近几年制定了一些临床应用准则。

www．ahrq,com
这是美国政府卫生部下面的部门，她提供经费，专门资助和鼓励各学术团体制定各种类型高质量的标准、准则和建议。
应检查从互联网站和各种科技文献所收集到临床应用准则的废止期或引用文献中最新资料的日期。并应了解其制定和评估的过程和情况。决定在制定新的临床应用准则时，是否S[用或参考这些收集到的临床应用准则。

7．2 附录2 证据的收集
收集证据特别是收集高质量的系统评和荟萃分析是制定LMPGs中一个重要工作。表3列举了主要的互联网上的网址：

表3收集证据常用网站地址
ACP Journal Club:
http：／／www．Hir.mcmaster.ca/acpjc/default.htm
Cochrane Library:
http：／／www．cochrarle．org／
Cochrane Methods Working Group on Systematic Review of Screening and Diagnostic Tests:
http://www.cochrane.org/cochrane/sadtdoc1.htm
DARE (Database of Abstracts of Reviwe of Effect ness):
http://www.agatha.york.ac.uk
Evidence—Based Medicine:
http://www.bmjpg.com/template.cfm?name=specjou_BEIFCC Committee of Evidence—Based Laboratory Medicine (C—E—BLM) database:
http://www.ckchi--mb.nl/ifcc
MSDION database:
http://www.mediondatabase.nl
National Library for Medicine:
http://www.text.nlm.nih.gov
National for Health:
http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesdb/htlm/glframes.htm
National Health Service (NHS) Centre for Evidence—Based Medicine:
http://www.cebm.net/;Levels of evidence and grades of recommendations;
http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp
NHS Centre for Review and Dissemination:
http://www.york.ac.uk/inst/crd/
SCHARR database:
http://www.shef.ze.uk/～charr/ir/netting
　　在这些网站中最有名的是Cochrane Library。遗憾的是到目前尚未包括诊断研究的系统评价和荟萃分析，但已宣布未来将包括诊断方面的证据。比利时的MEDlON数据库包含了，10DO诊断研究方面的文件。IFCC的EBLM委员会的数据库中约有80个,ff关检验医学的系统评和荟萃分析。DARE、ACP JouYnal C1ub、和Evidence—Base MedLcl~e 网蛄上都有很好符合标准的数据。如要收集最新数据，可使用sCHARR数据库。