消化道出血时失血量的正确估算

消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。

消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。

上消化道出血是指十二指肠悬韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。

消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。

消化道出血可根据病史、临床症状和实验室检查确诊。通过对症治疗、补充血容量、内镜治疗、微创介入治疗、手术等方式治疗，可及时挽救患者生命。

以下为估算消化道出血时失血量的方法：

1、根据一般情况判断出血量

以呕血、便血的量作为估计失血量的资料，往往不太精确。这是因为呕血与便血常分别混有胃内容物与粪便不方便估算；另外还有部分血液尚贮留在胃肠道内仍未排出体外。因此，失血量的估计可根据血容量减少导致周围循环的改变作出判断。

一般每日出血量在5ml以上，大便颜色不变但隐血试验可为阳性，出血量在50～100ml以上则会出现黑便。如病人的失血量在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故其常无自觉症状。

当患者出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。

2、根据脉搏的改变判断出血量

脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。

一旦病人失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，其就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。

有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。

3、根据血压变化判断出血量

血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血800ml以上时，失血量占总血量的20%左右，收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但病人已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。

急性失血800～1600ml时，失血量约占总血量的20%～40%，收缩压可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脉压小。急性失血1600ml以上时，失血量约占总血量的40%，收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg）。更严重的出血，血压可降至零。有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压，正常值为0.58，表示血容量正常；指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%）；指数>1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。

有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。

4、根据血象判断出血量

血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。

如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至70g/l以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×10ˆ9/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。

因此，在急性出血的早期，以血象判断出血量是不准确的。

5、以尿素氮判断出血量

上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/L以下，而尿素氮>14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000ml以上。

综上所述，正确估算出血量、及时补充血容量、准确及时的输血可大大降低患者死亡率，为患者的救治赢得时间。