术后第5天时胸腔闭式引流管引流量小于50ml/d予以夹闭，复查胸片显示肺膨胀良好，患者无不适主诉，拔除胸腔闭式引流管。术后第7天，引流管引流量小于50ml/d后拔除。患者于术后第3天在支具保护下起床短时间活动。术后病理检查结果证实为软骨母细胞瘤，切缘无肿瘤。术后复查胸椎X线片和CT证实假体位置良好（图6）。患者于术后第8天出院，术后佩戴支具3个月。至今随访4个月，术后4个月随访时仅有轻微背痛和胸壁麻木感，下肢感觉肌力正常，复查X线片、CT和MRI显示3D打印假体与上下终板贴附良好，无假体下陷，内固定稳固，肿瘤无复发（图7）。

讨论

软骨母细胞瘤是一种少见的软骨性骨肿瘤，约占所有原发性骨肿瘤的1%~1.45%。通常累及长骨骨骺。脊柱受累较少，约占软骨母细胞瘤病例的1.4%。根据世界卫生组织（WHO）的最新分类，软骨母细胞瘤是一种局部侵袭性、很少转移（<2%）的中间肿瘤，而不是良性病变。累及脊柱的软骨母细胞瘤比累及四肢的更具侵袭性。据报道局部复发率高达38%，肺转移发生率为2%。刮除或减瘤手术一直以来是脊柱软骨母细胞瘤的主要治疗方法，但经常导致高复发率。整块切除是治疗侵袭性良性肿瘤或恶性肿瘤的最佳方式，Jia等报告了1组13例脊柱软骨母细胞瘤，结果显示整块切除的复发率（0%）明显低于经瘤全椎切除（16.7%）和刮除手术（100%）。根据WBB分期，肿瘤累及5~12区，A~C层。肿瘤在椎体前方形成巨大的肿瘤包块，向前推挤气管、肺和上腔静脉等结构。为能直视下将肿瘤和这些重要的器官分离，保证肿瘤包膜完整，选择先行前路再后路的手术方式。右侧前方入路中，将壁层胸膜保留在肿瘤表面确保了肿瘤边界的充分。分离肿瘤与肺的粘连，结扎奇静脉和节段血管，从而将肿瘤与周围的重要脏器分离，确保手术安全。在后路手术中，分块切除未被肿瘤累及的1~4区附件结构，充分将硬膜分离，结扎并切断T3~T6双侧的神经根。在切断T2/3和T6/7椎间盘后，将包含整个节段椎体的肿瘤整块切除。术后病理证实肿瘤边界充分。

多节段胸椎椎体肿瘤整块切除给稳定性重建提出了巨大挑战。目前最常用于前方椎体间支撑的方式是填塞自体骨或异体骨的钛网和可撑开钛网。巨大的骨缺损高度给钛网的选择造成困难。钛网内填充大量的自体骨会增加取骨区疼痛和并发症；填充异体骨会增加治疗费用、感染风险，且融合率降低。相比传统前路支撑方法，3D打印假体的优势包括，较大的接触面积减少假体塌陷，人工骨小梁的微孔设计增加界面融合率，只需发生界面融合就可以保证假体的长久稳固；可根据肿瘤切除的节段、和相邻椎体终板的角度设计出最为匹配的假体，并且可以设计与后方钉棒系统连接的装置获得即刻稳定性。本病例4个节段的全椎切除根据术前CT测量需要设计的假体高度为75mm，设计2对钉孔，插入聚乙烯膨胀模块后可通过椎弓根螺钉与后方钉棒系统连接，从而获得良好的即刻稳定性，不会发生假体的滑移。而且定制假体上下终板的角度与相邻椎体终板匹配度好，安装方便，大大节省了手术时间。因此，3D打印假体可以应用于胸椎和腰椎1个和多个节段全椎切除术后的稳定性重建。当然3D打印假体也有一定的缺陷，假体比常规钛网或可撑开钛网的体积大，从后路绕过硬膜放置假体时有一定难度。胸椎全椎切除可以结扎双侧神经根，不仅方便旋出整块的椎体，也方便假体的放置。但是在腰椎保留神经根的情况下，这种设计可能会增加假体放置的难度，特别对于带钉孔的定制化假体，因此下腰椎在保留神经根的全椎切除手术中，从后路放置3D打印假体需要仔细设计或使用常规的钛网，或选择设计前路置入的3D打印假体。另外需要注意的是，3D定制假体是根据患者术前仰卧位CT设计制作的。手术时是俯卧位安装假体，因此由于体位的变化会造成假体与头尾端健椎椎板的贴合出现偏差，这种情况在腰椎更为明显，因此需要打印2个有3mm高度差的假体以备术中根据实际情况调整。3D假体另外一个缺点是术后行MRI检查时会形成巨大的金属伪影，对于早期发现肿瘤复发有较大的干扰。我们也正在和影像科探索可以减轻金属伪影的扫描方法，希望将来可以克服这一缺陷。

本例患者术前通过CT引导下穿刺活检明确肿瘤病理类型，根据WBB分期确定整块切除的截骨部位和设计手术入路，根据术前CT设计3D打印假体，术中谨慎操作，完成术前的手术设计，患者术后神经功能正常，可以早期下地活动。随访可见3D打印假体和内固定稳固。