2讨论

白癜风是一种常见的后天性色素脱失性皮肤、黏膜疾病，表现为局限性或泛发性色素脱失，发病率0.5~1%[1-2]，病因尚不完全清楚，可能与自身免疫、黑素细胞自毁、神经化学因子及遗传等多方面的功能紊乱导致酪氨酸酶系统抑制或黑素细胞破坏，终使患病处色素脱失；晕痣又称离心性后天性色素脱失斑、Sutton痣，表现为色素痣周围出现一圈局限性色素脱失，是一种细胞毒T细胞为主要效应细胞、多种细胞参与的色素脱失性疾病，发病率约1%[3-4]，病因不明，原有色素痣经冷冻、激光或抓伤等刺激后均可诱发色素脱失斑，此外光照也可能是诱因之一。

白癜风和晕痣都是后天获得性色素脱失性疾病，两者的关系仍有很大争议，有学者认为两者为独立的疾病，也有学者认为二者为同一疾病的不同表现形式，既往研究发现约有20%~50%的白癜风患者并发晕痣[5]，有1%~47%的晕痣患者并发白癜风[6]，其中以泛发性白癜风患者的晕痣发病率最高。本例患者先有全身大面积散在的白癜风后并发巨大晕痣。对这类晕痣的处理有两种观点：随访观察或祛除。我们主张积极切除晕痣并谨慎防控同形反应，原因如下：①晕痣可能造成白癜风发生发展，推测黑素细胞或黑素痣活化过程和患者自身免疫力存在矛盾对立统一的关系，当免疫力足够强时，可以抑制黑素细胞或者黑素痣活化，让色素痣减小，周围出现色素脱失斑，形成晕痣，甚至激发或者加重白癜风，个别患者色素痣会变小、变淡甚至消失。有研究发现少数晕痣并发白癜风患者切除晕痣后，对白癜风不采取任何治疗措施的情况下，皮损却逐渐复色[7]，推测可能由于皮损处抗原清除后循环抗体下调，免疫反应减弱后白癜风逐渐复色，这也得到进一步印证；②巨大晕痣有恶变的风险，需要积极祛除，但鉴于并发白癜风的晕痣很少发生恶变，且肉眼及皮肤镜观察此晕痣均为良性表现，因此可以分次切除。

本例患者以晕痣中央为中心，在缝合张力允许情况下，分次切除一部分中央色素痣，手术后随访。2~6个月后局部达到基本愈合时，即开展后续手术，以前一次术后瘢痕为中心，切除瘢痕和邻近的部分晕痣，最后完全切除晕痣的中央色素痣和部分周围色素脱失斑。然后长期随访。本例患者共做了3次手术，全部切除了晕痣。随访4年，色素痣没有复发及恶变倾向，白癜风及晕痣都得到很好的治疗，圆满实现了分次切除晕痣和治疗白癜风的目的。本例患者既往经过多次治疗未见明显好转，病情反复并进一步发展，来我科在积极切除晕痣后系统药物及理化联合治疗患者病情很快得到控制并明显好转。虽然手术切除晕痣对于白癜风的治疗没有必然联系，但研究发现晕痣与白癜风有相似的免疫机理[4]，且Workman等[8]对1例晕痣并发白癜风患者的研究发现，切除晕痣后所有白癜风部位均有所改善，但确切机理需进一步研究。本例患者初诊时存在焦虑、抑郁，头晕、头痛等较多精神及躯体异常，经对症治疗，很快得到了缓解，从而对于晕痣及白癜风的恢复起到了积极地促进作用。综上，对于晕痣并发白癜风的患者主张早期积极祛除晕痣的同时采取药物及理化等综合系统治疗会有更好的疗效，临床上值得推荐并进一步研究。

参考文献略。