3.讨论

随着精准微创外科理念的推广和手术导航系统的发展，经皮椎弓根螺钉内固定技术逐渐应用于胸腰椎骨折、脊柱畸形、退行性病变、脊柱肿瘤以及脊柱感染性疾病的治疗。该技术可保护软组织、韧带、关节囊，选择性固定融合病变节段，减少医源性创伤，加速病人术后恢复。

目前，经皮椎弓根螺钉内固定手术技术主要包括二维透视辅助下置钉和三维导航辅助下置钉，其中以O形臂实时导航系统最为先进，可以在术中为术者提供高质量的二维及三维图像，实时跟踪手术器械，指导椎弓根螺钉精准置入，置钉准确率达96.6%~97.93%。本组O形臂导航辅助下经皮置钉的准确率为93.10%，准确度较低的原因可能是尚未熟练应用O形臂导航辅助经皮置钉技术。

3.1经皮置钉准确性与安全性

经皮脊柱内固定椎弓根螺钉置入的准确性与安全性受到极大关注，而克氏针的精准置入是安全置钉的前提。由于缺乏手术置钉区域的视觉反馈及克氏针位置的实时追踪，包含克氏针置入准确性在内的经皮置钉准确性要明显低于开放导航置钉的准确性。SANTOS等发现置入经皮螺钉基本沿克氏针的钉道（99.48%），29例行术中调整钉道的病人中因克氏针置入失误所致21例（72.41%）；调整后，仅8枚（2.07%）置入的螺钉需要调整，稍低于开放导航组的螺钉调整率（2.67%）。克氏针突破椎体或椎弓根皮质后，可能会造成神经、血管和脏器损伤。

MOBBS和RALEY报道在准备椎弓根钉道时克氏针突破椎体前缘3例，其中2例因骨质疏松导致力觉反馈差所致，术后出现腹膜后血肿导致肠梗阻；但研究仅分析克氏针突破椎体前缘骨皮质的情况，并未分析克氏针突破椎弓根皮质的发生率及临床并发症。本组O形臂导航下经皮置钉过程中有1枚克氏针突破椎体前缘，术后病人未发生相关的神经、血管及内脏并发症；其原因可能是反复使用的克氏针变弯，与经皮器械之间的摩擦力过大，导致突破椎体前缘。为防止克氏针置入过深，应杜绝反复消毒使用克氏针，并可通过导航测量钉道方向上皮肤至椎体前缘的距离后，在克氏针上做好标记。对克氏针突破椎体及椎弓根皮质骨的病人应密切观察神志、肢体活动，必要时心电监护，并行动脉血气分析、平片和CT检查，给予广谱抗生素治疗，若怀疑血管及内脏损伤需请普外科或血管外科会诊。

本组1例因螺钉位置不佳导致术后置钉侧新发下肢疼痛需再次手术的病人，再次置钉后位置满意，出院时左下肢疼痛症状消失。其原因是病人肥胖，导致在相同三维扫描参数下得到的O形臂图像清晰度不佳，影响术中判断O形臂扫描后螺钉的精准位置。对此，适度调高O形臂扫描参数也许能够更清晰显示螺钉在椎弓根的精准位置。

3.2关节突关节的损伤问题

椎弓根螺钉置入过程中若损伤关节突关节则可能引起邻近节段退行性改变。文献报道椎弓根螺钉破坏关节突关节的发生率为6.56%~100%，与年龄、肥胖、部位、术者水平、手术节段及手术方式等因素有关。WANG等发现经皮置钉组的破坏率（18.18%）稍低于开放置钉组（18.72%）。YSON等发现两种技术的总体破坏率是18.92%，且L5关节突关节破坏率最高（33.33%），O形臂辅助开放置钉的破坏率（26.53%）明显高于经皮置钉的破坏率（4.00%）。本组病例较少，O形臂导航辅助经皮置钉后无关节突关节受到破坏。

3.3经皮置钉术中放射线辐射

在经皮椎弓根螺钉内固定手术中，放射线辐射是一个无法回避的问题。病人在手术过程中一般需要接受3~4次O形臂三维扫描，分别是内固定前扫描注册，置入克氏针后扫描（评估是否需要调整）以及置钉完毕后扫描（评估是否需要调整）。在相同的三维扫描参数下，O形臂扫描的辐射量大约相当于64排螺旋CT扫描的一半。本组中O形臂系统平均一次三维扫描的辐射量是（2.80±1.09）mSv，明显低于本中心应用的上海联影公司64排螺旋CT行腰骶椎扫描的辐射量（每次约6mSv），且部分病人术中三维扫描确认螺钉精准置入后可避免术后CT检查。