彩色多普勒超声在肠系膜上动脉栓塞诊断中的应用

　　肠系膜上动脉栓塞是由于栓子堵塞肠系膜上动脉引起肠坏死的一种急性病变，由于起病急骤，临床需要早期准确诊断，以避免不可逆转的肠坏死。本文回顾性分析了经超声检查发现并经血管造影证实的8例肠系膜上动脉栓塞患者声像图表现，旨在探讨彩色多普勒超声在诊断该病中的应用价值。 
　　1 资料与方法 
　　1.1 一般资料 本文收集2007年2月至2013年8月到我院行超声检查并经血管造影检查证实的肠系膜上动脉栓塞患者8例，患者年龄38-65岁（平均49±16岁），既往有风湿性心脏病病史者4例，有房颤病史者2例，冠心病心肌梗死患者1例，感染性心内膜炎1例。所有患者均因急性腹痛前来就诊。同时选取15例健康志愿者为对照组，男性9例，女性6例。年龄29-50岁，平均（48.6±15.1岁）。所有健康志愿者均无心脏病及动脉炎、糖尿病史，体检血清学检查无阳性结果。 
　　1.2 方法 仪器采用ALOKAa5及ALOKA5000彩色多普勒声像仪，探头中心频率3.5MHz。先对患者的肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等脏器进行排除性检查，再对肠系膜上动脉进行详细检查。检查肠系膜上动脉时先于上腹部横切，清楚显示肠系膜上动脉起始部后沿动脉长轴纵切管腔，为避免气体干扰，探头适当加压，以清楚显示动脉管腔。二维声像图尽量加大增益，观察动脉管腔内透声情况，初步判断有无血栓，并观察栓块的位置、回声强度。彩色多普勒超声观察管腔血流充盈情况，频谱多普勒测量栓塞近端动脉收缩期峰值血流速度（PSV）及阻力指数（RI），健康志愿者测量肠系膜上动脉起始端血流PSV及RI。 
　　1.3 统计学处理 数据采用均数±标准差表示，组间均数比较采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。 
　　2 结 果 
　　8例患者5例血栓位于肠系膜上动脉起始部，2例位于肠系膜上动脉第一分支处，1例二维声像图未见明显血栓。声像图显示栓块为低至无回声4例，高回声2例，中等回声1例。低至无回声栓块均为急性期血栓，患者溶栓治疗后均完全消失，高回声栓块1例为赘生物，另1例和中等回声均为慢性血栓。 　　彩色多普勒超声显示管腔局部血流中断4例，3例局部管腔可见充盈缺损。频谱多普勒超声测量动脉血流参数，见表1。 
　　3 讨 论 
　　肠系膜上动脉走形与腹主动脉基本平行，血栓脱落后极易进入，致动脉栓塞。肠系膜上动脉栓塞属急性病变，极易造成肠壁缺血、缺氧坏死，甚至危及生命，是临床上少见的外科急腹症，大多数发生于合并心血管疾病的病人。由于缺乏特异性临床表现，早期仅表现为严重呕吐、腹泻及便血等与物理检查不相符的症状，其病死率较高，文献报道超过8小时病死率达41.2%[1]，随着时间的延长，病死率可达93%[2]，因此该病的早期诊治至关重要。急性肠系膜上动脉缺血的病因主要包括肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉粥样硬化、血栓形成及肠系膜上动脉瘤或夹层，而选择一种迅速而有效地检查手段，及时明确病因诊断及缺血程度的判断至关重要。 
　　DSA是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准，它可以清晰地显示栓子部位及有无侧枝循环。但它对胆囊、胰腺及胃肠疾病的诊断具有局限性，且费用较高。彩色多普勒超声检查快捷、方便，可进行比邻脏器检查，排除其他急性腹痛病变。以往文献报道[3]超声检查受肠气干扰及肥胖因素影响超声显示率低，诊断无特异性，但近年来随着超声设备的改进，超声分辨率提高，肠系膜上动脉内栓子的显示率也明显提高，且肠系膜上动脉栓塞多发生在动脉开口以远3-8cm，该段肠系膜较粗，超声可完全显示其管腔、血流充盈状况[4]。因此对于可疑肠系膜上动脉栓塞的患者，彩色多普勒超声可行初步筛查，确定近端栓子的存在。本组8例患者7例超声诊断与动脉造影相符，诊断准确率达87.5%。 
　　根据栓子回声特点，超声可初步判断血栓的性质，指导临床制定合理的治疗方案。急性血栓，溶栓效果较好，本组4例低至无回声栓块，初步判断为血栓，经抗凝治疗完全消失，2例高回声和1例中等回声栓块，临床考虑为慢性血栓采取急诊手术，术后证实1例为慢性血栓，1例为赘生物。彩色多普勒超声于栓块局部可见充盈缺损，对于急性期回声较低的栓子，二维声像图有时难以判断，但彩色血流局部可见血流消失或充盈缺损，根据血流显示情况可判断动脉栓塞的程度，完全性栓塞局部无血流信号，部分可见管腔血流变细，局部血流由于流速增高呈五彩镶嵌样。肠系膜动脉栓塞后，近端动脉由于血流受阻，血流速度明显减低，血流阻力增高，本组7例超声正确诊断病例，其峰值流速与正常组对比下降明显，统计学上差异有统计学意义（P<0.05），其阻力亦高于正常组，二者比较差异具统计学意义。 
　　为提高肠系膜上动脉显示率，我们的体会是患者取平卧位放松腹肌或右侧卧位，探头置于左侧腹，并适当加压，可提高其显示率。对于肥胖患者可行侧腰部纵切分段显示肠系膜上动脉也能获得较好的动脉起始部图像。 
　　综上所述我们认为肠系膜上动脉栓塞具有特异的声像图表现，彩色多普勒超声可显示动脉血栓的部位、长度以及回声水平，栓块近端血流也有显著改变，因此彩色多普勒超声可作为诊断的首选筛查方法。