Rh阴性患者输血引发的思考

   【案例经过】

    我院为一位“Ｏ”型Rh阴性“主动脉夹层”男性患者施行了“Bentall”术，考虑到手术的复杂性和术中出血的可能性很大，为其备了5U Rh阴性冰冻解冻红细胞(血站无Rh阴性红细胞)。

   手术中，这名患者出血很多，输注了术前备的5U红细胞之后，仍然满足不了要求，继续分几次输注了11U冰冻解冻红细胞，将血站库存的所有冰冻红细胞全部用完，该病人的血色素仍然低，怎么办？

   求助于血站以及媒体，招募献血员献血，在最短的时间内求得了4U阴性红细胞，及时输注到患者体内，协助外科挽救了患者的生命。18天后，患者康复出院。

   媒体就这一事件也做了专题报道，大加赞赏。事情过后，作为血库专业人员的我们在不停的思考：此案例从“救死扶伤”的精神和“无偿献血“的宣传方面来说值得提倡的，但从科学用血、安全用血方面需要反思，由于宣传的片面性，许多人甚至一些临床医生都认为“Rh阴性患者需要输血时，无论什么情况下，都必须输RH阴性血液，否则有生命危险”，在以抢救生命为原则的前提下，特殊情况需要特殊对待。

   【分析与心得】

   Rh血型是在ABO血型（1900年）发现40年后才发现的。在这之前的40年中，有无数的Rh阴性的患者输注了Rh阳性的血后无反应，为什么这些患者会安然无恙呢？

   从免疫学的方面来分析，Rh阴性人，如果没有输血或者妊娠的刺激，一般不会存在抗D抗体，Rh阴性人中有1/3接受D抗原刺激后不产生抗体，2/3的产生抗体[1]。初次免疫产生抗体的时间大约为2-6个月，红细胞的存活期为120天，在抗体产生之前，所输入的库存红细胞或者从胎盘进入母体体内的阳性红细胞已衰退消亡。所以，没有初次免疫发生溶血的报道，这就是许多Rh阴性患者接受Rh阳性血液后却安然无恙的原因。同样道理，Rh阴性孕妇第一次妊娠RH阳性胎儿不会发生新生儿溶血病。

   在妊娠或者输血的刺激下，一旦体内产生了抗D抗体就很难消退。而一旦遇到Rh阳性红细胞，免疫系统就会立即被激活，在脾脏内溶解红细胞导致脾肿大。所以，对于体内已产生了抗D抗体的Rh阴性患者，再次输血时必须选择Rh阴性血。

   对于Rh阴性的有生育需求的妇女，接受输血时一定要慎重，原则上必须选择Rh阴性血，否则输用Rh阳性血可导致抗体的产生，一旦体内产生抗体，在妊娠时，即使是第一次，也会导致新生儿溶血病。当然，在紧急情况下，一时找不到充足的阴性血液，在抢救生命为原则的前提下，同时保证体内无抗D抗体存在，可以一次性足量输注Rh阳性血，即使是女性，也应是生命权优于生育权。

   对于Rh阴性的男性患者和无生育需求的女性患者，在紧急情况下，一时难以找到Rh阴性血液，在保证体内无抗D的情况下，可以选择交叉配血相合的Rh阳性血液制品，但必须要履行告知义务。

   Rh阴性病人在输注其他血液成分时，又是如何来选择呢？比如血浆和冷沉淀以及血小板等等，是否必须Rh同型输注？血浆和冷沉淀可以选择Rh阳性来输注，虽然血浆和冷沉淀在制备的过程中会遗留少量的红细胞，但在冰冻解冻的过程中，红细胞的抗原性大大减弱，这种免疫作用可以忽略不计。血小板输注多忽略Rh血型的问题，其一，血小板表面无Rh抗原；其二，即使Rh阴性的患者需要输注Rh阴性的血小板，也难以找到合适的血液制品。但需要说明的是，单采血小板中含有微量的红细胞（计数<8×109/L），Rh阳性血小板中这些微量的红细胞也可能免疫Rh阴性患者，所以对于Rh阴性尚未生育过的女性患者，有条件情况下尽可能选择输注Rh阴性的血小板。

   Rh阴性的血液制品是否可以用于Rh阳性病人？临床上，在给Rh阴性患者备了充足的血液之后，往往有许多病人并没有输注，为了避免宝贵血液资源的浪费，在保证阴性血液制品无抗D抗体的情况下，经交叉配血相合后可以将阴性血输给阳性病人。同样，Rh阴性的血浆和冷沉淀经检测无抗D抗体的情况下，可以输给Rh阳性患者，而无任何输血风险。

   临床医生在对待Rh阴性患者输血的问题上特别慎重，认识上也存在一些误区，许多临床医生误认为Rh阴性血液只能输给Rh阴性患者，Rh阴性患者只能接受Rh阴性血，否则会产生输血反应。

   临床输血技术规范要求：对于Rh阴性和其他稀有血型者，应当采用自身输血、同型输血或配合性输血。配合性输血并不要求Rh同型，交叉配血相合即可[2]。原则上，Rh阴性患者必须选择Rh阴性血液制品，但在一些特殊情况下或者紧急情况下，以抢救生命为前提，可以选择Rh血型配合性输注。

   综合上述情况，作为血库专业技术人员，有必要加强与临床的沟通，使临床医护人员从更深层次的了解Rh阴性患者的输血原则，使临床输血更加科学化、合理化。

   【经典箴言】

   安全、有效、科学、合理运用Rh阴性血制品!