摘要

目的：探讨乳腺癌不同方法外科治疗的得失总结不同外科治疗方法优缺点。

方法：回顾性分析乳腺癌患者不同的临床特点、生存情况及疗效分析，探讨术前新辅助化疗对预后的影响。

结果：术前新辅助化疗无助于提高Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者术后生存率，但能延长Ⅲ期患者术后生存时间及改变原有手术方式；正确的选择保乳手术术式在正规综合治疗前提下能达到与根治性乳房切除同等手术效果。

结论：乳腺癌的治疗应当是多学科的综合治疗应当根据患者具体情况恰当的选用个体化治疗方案

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在当今社会呈高发态势，已严重威胁女性的身体健康。目前乳腺癌的治疗是以手术治疗为主，化疗、放疗、基因治疗、靶向治疗、内分泌治疗等综合治疗为辅的综合治疗，手术方式也趋多样化。现结合自身临床治疗经验，对乳腺癌外科治疗回顾性分析如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组642例来源于我院2015年1月~2017年9月住院病例，均为女性。年龄19~78岁，中位年龄46岁。所有患者均经病理确诊。其中,原位癌45例,Ⅰ期197例,Ⅱ期265例,Ⅲ期135例。

1.2治疗方法

所有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者均经手术治疗其中乳腺癌改良根治术312例，乳腺癌保乳手术+前哨淋巴结活检术208例，乳房切除+前哨淋巴结活检术122例。其中术前接受新辅助化疗119例，术后化疗642例，术后放疗208例。

统计学处理计数资料比较采用X2检验。

2.结果

2.2术前辅助化疗与术后近期并发症本组中Ⅱ、Ⅲ期患者共有109例接受术前新辅助化疗。术前接受新辅助化疗患者术后相关并发症的发生率为9.60%，未接受术前新辅助化疗患者术后相关并发症发生率为10.46%。在术前接受新辅助化疗其术后发生皮瓣坏死、皮下积液及切口裂开的可能性于未接受新辅助化疗的患者比较无明显差异。

2.3术前辅助化疗与术后生存率对于Ⅰ、Ⅱ期患者，是否接受新辅助化疗不影响其术后生存率。

2.4保乳手术与改良根治性乳房切除本组中共208例患者接受乳腺癌保乳手术，其中有79例患者是因行新辅助治疗后达到保乳标准，施行保乳手术。在所有保乳手术病例中有111例因前哨淋巴结活检行腋窝淋巴结清扫术，术后经规范放化疗及内分泌治疗。行保乳手术术后1年内未有复发患者。术后相关并发症明显低于其他术式患者。保乳手术术后复发情况与其他术式无明显差异。

3.讨论

乳腺癌术后，尤其是根治性乳房切除术后，有一定的并发症发生几率。其中近期最常见的并发症为皮下积液，皮瓣坏死和切口裂开。皮下积液多于术后1周后出现,直接原因是术后皮下引流管引流不畅,积液部位多见于腋窝与背阔肌前缘。导致皮下积液的原因较多，最常见的是由于术中未能严密电凝或结扎清扫范围内的淋巴管，致术后淋巴液大量渗至皮下；另外皮瓣脂肪液化、早期活动过多、引流管放置不当或堵塞都可能导致术后皮下积液。皮下积液对于患者影响相对较小、少有患者因皮下积液而诉严重不适。皮下积液的处理应以通畅引流为原则,但是如果积液量明显增多，即使经通畅引流及负压吸引，亦难以贴合，常需要二期手术，切除纤维化组织，彻底清洗创面，并放置负压引流。而术后72h出现的皮下积液多为皮下出血，皮瓣可有明显的青紫斑块，一旦发生，将严重影响皮瓣愈合，皮瓣坏死的可能性明显增高，应注意手术中彻底止血,术后引流应保持通畅。皮瓣坏死也是术后近期常见并发症之一。多于术后2周左右出现，早期征兆为局部皮瓣颜色变暗，失去活力，至2周左右开始明显出现坏死、脱落[1]。皮瓣坏死的主要原因有：术中电刀应用不熟练，游离皮瓣时局部停留时间长，影响皮肤内小血管，导致术后皮肤缺血坏死；切口选择不当、术后皮瓣未充分游离至张力过大；术后早期皮下积血积液，影响皮瓣与胸壁贴合。发生皮瓣坏死后，应每日换药，定期仔细观察创面，待皮瓣坏死面积稳定，与正常组织界线明显时，可考虑进一步处理。皮瓣坏死面积小于2cm2时，可通过清创,、换药及局部涂烧伤膏的方法，多可自行愈合。若皮瓣坏死面积大于2cm2，则需植皮[2]。植皮前应积极清创换药3~4天，保持创面洁净，肉芽组织新鲜，血供丰富，可提高植皮成功率。切口裂开常见于拆线后1周内，通常乳腺癌根治及改良根治术患者术后2周左右拆线，部分患者拆线后1周内切口裂开，少数拆线,2周后仍发生切口裂开情况。一般来讲皮瓣张力过大是切口裂开最主要的原因，若切口裂开宽度在1cm以内，通常可经换药清创自行愈合；若裂开宽度超过1cm，估计自行愈合困难，可考虑植皮术以加快愈合[3]。乳腺癌根治及改良术的切口选择相当重要，不仅要符合肿瘤外科治疗原则，距离肿块边缘留出足够的距离，同时也要考虑到皮瓣的张力及血运等问题。一般来讲，作横行梭形切口，可使皮瓣张力相对较小。切口裂开的发生率降低。近年来，作者试用3-0可吸收线（抗菌薇乔线）将乳腺癌改良根治术伤口作连续缝合，术后不予拆线，待缝线自行脱落，切口裂开发生率较前明显降低。另外，患侧上肢功能障碍也是不容忽略的并发症，这种情况主要集中在行腋窝淋巴结清扫的病例当中[4]。

目前普遍认为，乳腺癌的治疗应当是以手术为主的综合治疗。术后的放化疗，内分泌治疗及靶向治疗等都形成了广泛共识。但对于术前新辅助化疗的应用，尚有不同意见，但是通过上述病例，术后新辅助化疗能使较晚期患者将阶梯手术治疗，使不能够进行保乳的患者能够施行保乳手术，进而减少术后并发症。有观点认为乳腺癌术前的新辅助化疗对乳腺癌患者的预后有正面影响，能够改善患者预后。而从本研究统计的数据情况来看，乳腺癌患者是否接受新辅助化疗不应当一概而论。临床医师应当从患者获得最大受益出发，严格把握乳腺癌新辅助化疗的指征。对于Ⅰ、Ⅱ期患者而言，是否接受术前新辅助化疗对其术后生存率无明显影响。有数据显示Ⅱ期患者术前接受新辅助化疗，术后发生近期相关并发症的几率高于同分期未接受新辅助化疗者。所以，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者术前是否必须接受新辅助化疗还有待商榷。而对于晚期患者而言，术前接受新辅助化疗能够明显提高术后3年及5年生存率。对于Ⅲ期乳腺癌患者而言新辅助化疗能够改善患者预后，利明显大于弊。在这部分患者中的应用应该得到提倡。

在全部病例中选择保乳手术患者比例较前期有明显提高，虽然这一比例仍低于西方发达国家，但是随着广大女性生活水平提高。尽管越来越多的资料证明，严格把握指征的保乳手术，配合规范的术后综合治疗，能够达到与根治性手术相同的效果。随着人们卫生健康意识的提高乳腺癌就诊时的病期越来越早，以及人们对生活质量要求的不断提高，都会对保乳手术提出更高的要求。乳腺癌手术切除的范围并非越大越好，通过综合治疗，减少患者的痛苦，保证患者的生存时间和生活质量，是临床医师应尽的义务。

参考文献

[1]陈国林，王风军，薛英威，等．乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].中国实用外科杂志，2001，21(4)：228229．
[2]王敏英．乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].长治医学院学报，2006，20（10）：5960．
[3]张宝成，袁世增．乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防措施——附84例分析[J].中华临床医学杂志，2004，5（3）：61．
[4]黄新，侯利华，殷瑞忠．乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].实用临床医学，2005，6（12）：106?．