1.4术后治疗及二期手术

术后病人迅速转醒，但自述双眼视物不清，双瞳孔形态大小正常，光反射良好。复查头部CT显示右侧脑沟内微量蛛网膜下腔出血，不排除“超灌注损伤”后出现“皮质盲”所致。单纯脑血管造影和介入治疗术后也有类似病例出现。

给予地塞米松10mg肌注，视物不清症状持续约2h后消失。术后2d病人精神状态明显改善。左侧肢体肌力改善，接近正常肌力。但考虑其术中迅速再形成血栓的情况，依然给予依替巴肽、氯吡格雷及阿司匹林三联抗凝。术后3d病人再次出现神志淡漠、反应迟钝等精神状态改变，颈部彩超提示右侧颈总、颈内、颈外动脉闭塞。

2019年11月25日行全麻下二期介入手术。此次手术中所见血栓多为黏稠状血栓物质及小血栓碎块，导丝及导引导管可以通过。经SolitaireTMAB-6-30支架取栓2次开通颈动脉全程。发现颈内动脉分叉处及颈内动脉岩骨段两处明显狭窄，分别植入Protege支架及Apollo支架各1枚，复查造影见右颈总动脉各主要分支血供通畅，颅内灌注良好，术毕。术后病人状态良好，给予氯吡格雷及阿司匹林抗血小板治疗。术后1周复查颈部彩超见右颈总、颈内、颈外动脉血运通畅。病人神清语明，精神状态佳，肢体肌力正常，临床治愈出院。二次手术后1个月电话随访：病人身体状态良好。

2.讨论

2.1术前评估的重点

术前对病人颅内供血及侧支代偿情况、栓子形态、性质、性状的充分了解和认识是保障手术成功的前提。首先，病人颅内供血及侧支代偿情况为评估手术风险，最大程度避免“超灌注损伤”，及围手术期治疗和管理提供客观依据，也是术中应对不可预知的意外情况时，制定进一步治疗计划的客观基础。其次，推断病人颈动脉闭塞原因固然重要，但对于特殊病例个体，凭借DSA表现及操作手感反馈，认真评估栓子大小、长度、硬度、与血管壁贴合程度等显得尤为关键。

无论栓子来源如何，栓子形态、性状特征最终决定手术器械、材料、方式的选择。本例术前DSA检查中主动脉弓造影可得知：右侧颈内动脉自无名动脉起始部不显影，反复以泥鳅导丝“探路”期间，导丝曾沿颈动脉走行区域进入颈总动脉1次，但进入长度不足10cm，尝试用Cook5F造影导管跟进，发现阻力很大。无法进行右颈总动脉造影。左颈总动脉造影见前交通动脉代偿功能发达，右大脑中动脉依靠其供血。结合DSA下动态观察供血及反流情况可以初步判断：右侧颈动脉自其起始部至C7段全程闭塞，且动脉内栓子硬韧，完全填塞管腔。