患者男，71岁。因腰椎术后4年余，双下肢麻木疼痛5个月于2014年4月16日收入院。患者4年因“腰痛伴双下肢疼痛麻木”住院，诊断为“腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症">椎管狭窄症”，于外院全麻下行腰椎后路椎管减压椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术（L3~L5）。麻醉苏醒后患者术前症状均无缓解，并出现大小便失禁、右小腿水肿，查体：鞍区感觉减退，右侧胫前肌、小腿三头肌及踌背伸肌肌力0级，肛门括约肌肌力0级。予以脱水、激素、营养神经等药物治疗后，患者症状无明显缓解。

术后1周患者主诉出现腰骶部紫色囊肿，伴纳差，无头痛头晕等不适，考虑诊断“脑脊液漏”，术后15 d行腰椎伤口探查术，患者腰骶部囊肿逐渐吸收，纳差改善，但大小便失禁、右小腿水肿及肌力均无改善，并逐渐出现右小腿肌肉萎缩。患者病情平稳出院后长期接受针灸等康复治疗，小便逐渐改善，大便略改善，右下肢肌力略改善。5个月前，患者诉无明显诱因出现腰骶部酸痛，双侧大腿后侧、小腿外侧及脚背侧疼痛、麻木，以第一足趾麻木为重，右侧为甚。伴间歇性跛行，跛行距离约为50 m。

就诊于我院门诊，予以对症药物治疗，症状无明显缓解，腰椎MRI检查：L3~L5椎体内见金属固定器，L2/3~L5/S1椎间盘膨出。为进一步治疗收入院。患者否认高血压史、糖尿病史，否认冠心病史、脑血管病史，否认输血史、外伤史，否认药物过敏史。查体：神志清楚、精神可，腰骶部可见1个长约15 cm不规则陈旧性手术瘢痕，愈合良好。脊柱生理弯曲变直，前屈后伸活动受限，各棘突水平压痛及扣击痛（一），双侧椎旁压痛（一），无下肢放射痛。肛门括约肌稍松弛，左侧髂腰肌肌力Ⅳ（一）级，股四头肌肌力1V（一）级，股二头肌肌力Ⅳ（一）级，胫前肌肌力Ⅳ（一）级，小腿三头肌肌力Ⅳ（一）级，跨背伸肌肌力Ⅳ（一）级，右侧髂腰肌肌力Ⅲ级，股四头肌肌力Ⅲ级，股二头肌肌力Ⅲ级，胫前肌肌力Ⅱ级，小腿三头肌肌力Ⅲ级，跨背伸肌肌力Ⅱ级，无明显肌萎缩。

肛周皮肤感觉减退，双侧大腿外侧、小腿外侧、足背部及跨指背侧皮肤感觉减退，以右侧为甚。左侧股神经牵拉试验（+），右侧股神经牵拉试验（一）；X2侧直腿抬高试验（一），左侧加强试验（+），右侧加强试验（一）；腹壁反射存在，双侧膝腱反射对称引出，双侧跟腱反射未引出。双侧Babinski征（一），双侧髌阵挛、踝阵挛（一）。

手术治疗：麻醉成功后，取俯卧位。碘酒、酒精消毒术野，铺无菌手术单。以L2一L5棘突间为中心，沿原手术瘢痕取后正中切口长约15 cm，依次切开皮肤、皮下及浅、深筋膜，沿棘突两侧行骨膜下剥离椎旁肌。显露L2～k椎板、小关节至横突根部，显露原L3一L5内固定装置，去除原固定尾帽及连接棒。探查见L3～L5节段棘突及椎板已部分切除，周围瘢痕组织增厚，黄韧带骨化，小关节内聚增生明显。以上关节突外缘与横突中线为进钉点，于L2双侧植入椎弓根螺钉2枚，量取合适长度的连接棒2根，经预弯后，与双侧L2～L5椎弓根螺钉相连接，撑开椎间作临时固定。于b，节段全椎板切除减压，并向下减压L3～L5节段，切除增生的黄韧带，分离纤维瘢痕组织显露硬膜囊和神经根，彻底切除L2/3节段突出退变的椎间盘组织。充分刮除L2/3间终板软骨，植人自体碎骨块与椎间隙，并置入合适高度的椎间融合器进行椎间融合，进行双侧椎弓根螺钉加压锁定。

彻底冲洗、止血，胶原蛋白海绵覆盖保护硬脊膜，放置引流管，逐层缝合。术后即刻患者双下肢疼痛及麻木症状较前明显缓解。术后2年随访患者大小便功能基本恢复正常，双下肢皮肤感觉正常，左下肢肌力V级，右下肢肌力Ⅳ级；生活质量明显提高。

讨论

关于CES的治疗，目前多主张早期急诊手术，以彻底解除马尾神经压迫或充分减压椎管，改善患者预后。Henriques等报道5例腰椎间盘突出症术后马尾综合征，术前合并椎管狭窄、术后组织水肿致静脉回流障碍均可能是术后CES的危险因素，48 h内扩大减压是最佳治疗方案。该患者病情较特殊：4年前于外院行腰椎融合术后表现为马尾综合征合并脑脊液漏，术后15 d，再次手术未行扩大减压，且术后症状无缓解。虽经长期康复治疗后较前好转，但神经压迫时间长，即使手术解除压迫，无法保证手术效果，右下肢功能能否改善尚不可知。

但既往研究表明，马尾综合征患者神经结构和功能的丧失是一个持续、进行性发展的过程，确诊患者均需尽早手术治疗。McLain等也发现对于明确有神经压迫的CES患者，减压手术仍是治疗标准。该患者马尾综合征诊断明确，伴新发腰骶部及左下肢症状并进行性加重，影像学检查提示神经压迫，与临床症状一致，故具有手术指征。

通常认为CES特别是伴有急性神经压迫患者，手术时间越早，神经功能恢复越好。研究比较早期不同时间段手术治疗CES，发现手术时间与预后并无显著相关性。临床工作中不乏慢性病程的马尾综合征患者，是否进行手术干预及手术效果未曾报道。而本例患者腰椎融合术后表现为马尾综合征，长期康复治疗后大小便功能已部分改善，遗留右下肢感觉运动障碍，近期出现左下肢症状，并严重影响生活质量；手术治疗后患者症状较前明显缓解，随访患者生活质量明显改善。因此，慢性病程的马尾综合征患者合并新发椎管狭窄症状，手术不失为一种可选的治疗方案。