病史

患者，66岁，女性。乳房造影筛查显示左侧乳房出现新的局灶性不对称性组织。患者来我们科室做全身检查，并做了芯针穿刺活检。

图像特征

乳腺X线检查显示存在高密度毛刺状肿块，超声检查显示此肿块不规则，毛刺状，低回声结节，10x9mm大小，左侧乳房外下象限（LOQ）存在部分后声影（图1）。做手术（图2）和前哨淋巴结活组织检查。

图 1

图 2

组织学检查显示是乳腺癌（由小腺体或小管和具有轻度细胞的纤维间质组成）（图3）。

图 3

免疫组化标志物是阳性CK19和阴性波形蛋白。Ki-67值为20%（图4）。乳腺癌的病理分期是pTNM IA(pT1cN0M0)，手术后可放射治疗。过去的4年里，患者每年都会来医院复查，截止到目前为止，未发现复发迹象。

图 4

讨论

乳腺导管癌是导管癌罕见的组织亚型，一般具有良好的预后。患者平均年龄为50岁，相较于乳腺导管癌患者略显年轻。根据2007年监测，流行病学以及最终结果数据库分析，乳腺导管癌的患病率为1.2%。大约65%的病例表现为：无可触摸肿块，乳房X线可检测到肿块，癌症筛查检测率为10%。这是最常见的伴有放射状瘢痕的癌症，可能与低级DCIS有关。

乳房X线通常显示：多达24%的病例存在伴有微钙点的，小型的，毛刺状肿块；其他患者的影像学表现为结构扭曲或不对称。超声检查通常显示存在边缘不清的，后方声影的，低回声肿块。MRI典型特征包括：不规则，毛刺状，逐渐增长。也可表现为T1W相同或略低信号，并伴不均匀强化。20%的病例可见多灶性，其中20-50%的病例伴有单侧多中心累及。激素受体水平：ER(+)80-90%，PR(+)68-75%，HER2(-)和低Ki-67（＜10%）。

显微镜下可见，乳腺导管癌是由小的腺体或口径相对均匀的小管组成。通常是单一的一层肿瘤上皮细胞排列在小管腺体上，表现为形状不规则，轮廓棱角分明。管状结构“纯形式”亚型的比例等于或大于90%，当存在50-89%的管状结构时，属于混合型。这些细胞是低级的，有丝分裂率很低。

相较于标准浸润性导管癌，这种分化良好的变异类型低概率淋巴结受累，局部复发及高生存率。治疗选择是做边缘清晰的保乳手术，这样，除多发性疾病外，基本可完全治愈。另外，建议做前哨淋巴结活检，但是，由于其局灶复发低风险，无扩散，并且5年随访，中值为4%，所以，是否采取化疗和放疗仍存争议。辅助治疗可能不会明显改善症状，尤其是对于老年人来说。

这种变异可能一直保持稳定的状态，或可以缓慢生长数年。它甚至可以仅表现为微小变形，毛刺肿块或只是一种影像。作为医务工作者，我们应该考虑使用断层摄影进行进一步评估。

最终诊断

小管癌

鉴别诊断

放射状瘢痕或放射状硬化性病变；硬化性腺病；手术后疤痕；脂肪坏死；颗粒细胞瘤；浸润性小叶癌（ILC）；导管原位癌（DCIS）