女，23岁，因上腹部疼痛加剧4周入院。既往病史显示，19岁时发生胰腺肿块。因怀疑胰腺癌，在一家医院接受手术。术中遇到的肿块被认为是不可切除的肿瘤。当时的病理分析显示慢性炎症与未知的特异性胰腺炎，并没有恶性肿瘤的迹象。由于门静脉的肿瘤压迫，经介入术放置支架一枚。随后，患者的症状和体征得到改善，失去随访。

入院时身体检查显示轻度弥漫性腹部压痛。实验室检查显示，肝功能测试：γ-谷氨酰转移酶2052U/L（正常＜40），碱性磷酸酶948U/L（正常，35-105），总胆红素38μmol/L（正常，2-21），谷草转氨酶115U/L，谷丙转氨酶365U/L（正常＜34），以及较低的血小板计数（88×109／L）。超声检查显示胆总管扩张7mm，明显的肝内胆汁淤积症。

胃镜检查显示食管胃和异常胃底静脉曲张三度，出现红色标志（图A）。此外，我们发现了一个Forrest IIb级单独后壁窦溃疡和十二指肠梗阻（图B）。腹部CT如图（图C）。

根据该患者的临床和影像学检查结果，请大家讨论：什么原因导致胃溃疡？如何解释各项结果？

答案公布

正确答案：自身免疫性胰腺炎

CT扫描显示有很强血管包绕的肿块，与胰腺解剖部位相应。这个肿块使胰腺的静脉回流分离：一部分经门静脉回旋流出，另一部分经过流向肾、食管的脾静脉，导致大规模侧支循环和静脉曲张（图D）。

门静脉支架被大量的胰腺肿块取代，穿透胃后壁导致胃溃疡（图E）。我们选择了非肿瘤治疗的部分胰十二指肠切除术（包括内脏静脉重建），肠腔静脉分流术、胃部分切除术。患者术后恢复顺利。肿块的病理分析显示纤维化过程，伴随腺泡萎缩和导管周围炎症，包括多粒细胞上皮病变（图F）。

总的来说，这些研究结果确立了2型自身免疫性胰腺炎的诊断（AIP）。由于侵略性的疾病过程，我们预期了额外的遗传危险因素，对一系列导致遗传性慢性胰腺炎的突变热点应用靶向测序。在这里，一个已知的致病突变杂合子，p.r254w在胰凝乳蛋白酶C（CTRC）基因中被检测到（图G）。

AIP分为1型AIP和2型AIP。只有1型AIP是一种与免疫球蛋白G4相关的疾病。2型AIP是一种具有不同的病理生理学的独立单位，复发率较低，与慢性炎症性肠病密切关联。

两种类型对类固醇治疗响应都很好，但促结缔组织增生性反应对2型AIP是比较典型的，^[1]存在额外的风险因素的情况下，AIP可以导致慢性胰腺炎和渐进性器官衰竭。^[2]

值得注意的是，目前遗传性慢性胰腺炎从未被描述为加强AIP，最终导致一个更侵袭性的临床过程。CTRC基因中的p.r254w变体，对50%的轻型患者通过降低其保护胰蛋白酶降解活性增加胰腺炎风险。^[3]

有趣的是，CTRC变体被看作没有直接原因的混杂风险因素。因此，AIP和遗传性慢性胰腺炎之间重叠的疾病发作和表现具有罕见的一致性，应提醒临床医生AIP发病时进行基因热点筛查，预防侵袭性疾病过程。

参考文献：

1.Kleger, A., Seufferlein, T., Wagner, M. et al. IgG4-related autoimmune diseases: Polymorphous presentation complicates diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2015; 112: 128–135



2.Maruyama, M., Arakura, N., Ozaki, Y. et al. Type 1 autoimmune pancreatitis can transform into chronic pancreatitis: a long-term follow-up study of 73 Japanese patients. Int J Rheumatol. 2013; 2013: 272595

3.Rosendahl, J., Witt, H., Szmola, R. et al. Chymotrypsin C (CTRC) variants that diminish activity or secretion are associated with chronic pancreatitis. Nat Genet. 2008; 40: 78–82