【一般资料】
男性，38岁，工人

【主诉】
男性,38岁岁,工人
右足跟肿痛伴不敢活动2小时

【现病史】
患者于2小时前，在工作中不慎从两米高处坠下，当即右足跟肿痛伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄CT示右跟骨骨粉碎性骨折，关节面塌陷。急诊以右跟骨骨折为诊断收入院治疗。病来无发热，无心悸气短，无肢体麻木无力，二便及饮食正常。

【既往史】
健康，否认高血压及糖尿病史，否认手术史，否认过敏史。

【个人史】
生于本地，适龄结婚，育有一子，吸烟20支/日，10余年。

【查体】
T:36.7℃，P:84次/分，R:18次/分，BP:140/80mmHg。一般情况：发育正常，营养良好，自主**，轮椅推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。胸部：胸廓正常，**正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。腹部视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。**直肠：未查生殖器：未查脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，关节红肿，肌肉压痛。神经系统腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：右足跟肿胀，见淤血斑，足弓消失，压痛及轴向叩击痛阳性，右踝关节活动受限，右足趾感觉运动良好。

【辅助检查】
CT示右跟骨骨粉碎性骨折，关节面塌陷。

【初步诊断】
右跟骨骨折（Sanders分型3型）

【诊断依据】
1.病史：右足跟肿痛伴不敢活动2小时。 2.查体：右足跟肿胀，见淤血斑，足弓消失，压痛及轴向叩击痛阳性，右踝关节活动受限，右足趾感觉运动良好。 3.CT示右跟骨骨粉碎性骨折，关节面塌陷。

【鉴别诊断】
根据影像学检查可以排除软组织损伤及距骨骨折。

【诊治经过】
患者入院后，给予石膏托外固定，完善各项检查，给予局部冷疗以促进肿胀消退，给予甘露醇125ml日2次静点以消除水肿，10天后肿胀减轻，皮肤出现皱褶后椎管内麻醉下行右跟骨骨折切开复位钢板内固定术。术后定期换药，给予注射用头孢唑啉钠静点抗感染治疗，给予注射用七叶皂甙钠静点以减轻肿胀，肌肉注射酮咯酸氨丁三醇止痛，指导患者行踝关节屈伸功能锻炼，嘱其8周内勿负重行走，12周内勿完全负重行走。

【诊断结果】
右跟骨骨折（Sanders分型3型）

【分析总结】
跟骨骨折为足踝部常见骨折，如骨折无移位可采取保守治疗，对于有移位的，尤其是后关节面出现塌陷大于2毫米以上的跟骨骨折由于保守治疗预后很可能出现创伤性距下关节炎，故多采取手术治疗，手术目的主要以恢复塌陷的关节面，纠正内翻畸形，恢复跟骨高度及长度。最常采用的手术入路为足外侧扩大L型切口入路，此入路主要用于3型以上跟骨骨折，对于2型跟骨骨折或者部分3型跟骨骨折也可以采用跗骨窦切口入路固定。本例患者为3型跟骨骨折，为了更好的暴露骨折部位及后关节面，手术采取足外侧扩大L型切口入路，术中由于骨缺损较多，给予植入人工骨（如缺损不多，不影响固定稳定性可以不植骨）并使用跟骨锁定钢板固定，术后给予负压引流。术后定期换药15天拆线切口1/甲愈合。跟骨骨折手术的主要并发症为切口周围皮肤坏死，为了减少皮肤坏死并发症的发生，应尽量做到以下几点：1.缩短手术时间（尽量保证一个驱血带时间完成）；2.术后常规负压引流；3.改进皮肤缝合技术；4.手术时机需肿胀消退后进行（7-10天，损伤严重的可以2周）5.手术入路尽量微创，可采取跗骨窦切口入路。