全髋关节置换联合对侧人工关节翻修术治疗强直性脊柱炎双侧髋关节病变病例分析

强直性脊柱炎是血清阴性脊柱关节病的一种，其病程特点为无菌性慢性进行性炎症，主要表现为骶髂关节及脊柱椎间关节炎症，并可累及外周关节，以非对称性下肢大关节多见，髋关节受累后常出现关节强直，严重影响患者生活质量，甚至致残。发病时间早、初期发病以外周关节表现为主及免疫反应较强为强直性脊柱炎患者出现髋关节病变的高危因素。然而强直性脊柱炎髋关节病变较股骨头无菌性坏死存在病情较隐匿的特点，除以髋关节病变为首发症状的强直性脊柱炎外，大部分患者髋关节病变常伴随骶髂关节炎及脊柱椎间关节病变，或在其后出现，往往被典型病变掩盖，以致难以早期发现，发现时已存在关节软骨破坏，关节间隙狭窄。治疗上多选用人工全髋关节置换术，经过多年发展，该技术目前已相当成熟，并取得了良好的临床疗效。本院2017年8月收治了1例采用全髋关节置换术联合对侧人工关节翻修术治疗强直性脊柱炎双侧髋关节病变且单侧人工关节置换术后假体松动的患者，现报道如下。

病例资料

一般资料　患者男性，59岁，双髋疼痛伴活动受限22年，患者既往强直性脊柱炎病史30年，累及双侧髋关节，22年前曾因髋关节重度骨关节炎于外院行左侧人工股骨头置换术。入院诊断：强直性脊柱炎；双侧髋关节重度骨关节炎；人工股骨头置换术后假体松动（左）；股骨假体周围骨折；失用性骨质疏松。体格检查：跛行，脊柱后凸畸形，活动度丧失，左髋部可见长约20CM手术切口，愈合良好。左髋活动范围：外展10°，内收15°，屈曲80°，后伸0°，内旋20°，外旋20°。右髋活动范围：外展10°，内收20°，屈曲85°，后伸0°，内旋10°，外旋10°。患者左大腿外侧压痛，右侧腹股沟处压痛，双下肢肌力及感觉正常，双下肢血运良好，生理反射存在，病理反射未引出。术前Harris评分：左侧19.7分，右侧18.6分。术前X线片：左侧人工关节假体松动，假体周围骨折，假体远端穿出股骨外侧皮质，右髋关节关节间隙消失，髋臼大量骨质增生，右股骨头塌陷坏死，关节融合。完善相关术前检查，无明显手术禁忌证，予手术治疗，手术方案选用全髋关节置换术联合对侧人工关节翻修术。

手术方法   右侧全髋关节置换术　①椎管内麻醉成功后，患者左侧卧位，固定体位，常规消毒铺巾，贴护肤膜。②右髋部外侧入路，切口长约10CM，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜及髂胫束，沿阔筋膜张肌与臀中肌间隙进入，自大粗隆前内侧切断部分臀中肌及股外侧肌止点，沿骨面向股骨颈方向游离，倒“T”字形切开关节囊，见少量关节液流出，外旋脱位，自小粗隆上方约1.5CM处垂直股骨颈截骨，取出股骨头，证实为股骨头软骨磨损严重且变形，将取出的股骨头去除残余软骨及软组织，剪成碎骨粒备用。③清理髋臼内软组织，依次使用髋臼锉沿外展45°、前倾15°方向打磨髋臼，直至显露软骨下骨。选用52号髋臼假体打入髋臼，用两枚螺钉固定，于11点位打入防脱位内衬。④股骨开髓，用髓腔锉沿前倾15°扩大髓腔，最大到2号髓腔锉止。生理盐水冲洗髓腔后吸净，植入2号非骨水泥矩形直柄，安装32+4号金属陶瓷头假体，复位后检查假体长短及位置是否合适，在屈髋90°及内、外旋45°，伸直0°无脱位现象。⑤生理盐水脉冲冲洗创面后检查无出血。清点器械及物品无误后置伤口引流管，逐层关闭缝合切口，敷料包扎，术毕。手术顺利，术中出血约200ml，未输血。变换体位，重新消毒铺单。

左侧腓骨取骨术　患者右侧卧位，取左侧腓骨中段12CM切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，于腓骨外嵴纵行分离腓骨短肌，保护腓总神经浅支，显露腓骨长10CM，截除腓骨10CM，彻底止血后逐层缝合筋膜、皮下组织及皮肤，无菌敷料包扎。

左侧髋关节翻修术　①患者继续右侧卧位，于髋关节外侧切口长约12CM（部分原切口），切开皮肤、皮下组织及深筋膜，打开髋关节见大量黑色变性肿胀组织，予以去除，脱出股骨头，取出假体，股骨柄上部骨水泥包裹，见髋臼内填充骨水泥予以清除，见髋臼底已无骨组织，大转子完全溶解；选用螺旋臼锉打磨髋臼至6号，旋入6号螺旋臼，臼底植入松质骨骨粒，关闭臼底三窗，于13点位打入内衬。②清理股骨髓腔内增生变性瘢痕组织，盐水脉冲冲洗、碘附浸泡5分钟，开通股骨中段封闭髓腔并扩髓至6号柄止，打入6号生物柄，备用松质骨骨粒打压置于股骨近端假体周围，安装28XL金属头，关节复位，屈伸外旋检查无脱位，用骨水泥封堵股骨髓腔入口，防止骨粒脱落至关节内。③于股骨外侧中段行8CM切口，显露原假体穿出骨皮质处，清除变性增生组织，可见隧道，盐水冲洗、碘附浸泡后向隧道植入松质骨粒，将腓骨纵行劈开，置于股骨中部骨缺损处，用钢丝捆绑固定。④清点物品无误，再次盐水脉冲冲洗伤口，髋关节置引流管，逐层闭合手术切口，术毕。手术顺利，患者术中生命体征平稳，但出现呕吐为少量咖啡色胃内容物，遂予静脉输入奥美拉唑治疗。

结果

手术时间7小时，术中总出血量为800ml，输入自体血130ml。手术过程顺利，无神经血管损伤，术后2天拔除双侧关节腔引流管，第5天患者下地站立，术后1周在助行器帮助下行走。术后输入悬浮红细胞4U纠正贫血，奥美拉唑静滴1周治疗消化道黏膜应激性溃疡，常规二代头孢预防感染、止痛消肿及手术切口换药治疗，切口甲级愈合，术后14天手术切口拆线。术后左髋活动范围：外展50°，内收30°，屈曲90°，后伸10°，内旋40°，外旋40°。右髋活动范围：外展60°，内收30°，屈曲90°，后伸15°，内旋40°，外旋40°。术后X线：双侧髋臼及股骨头假体位置良好，无松动及脱位。术后Harris评分：左侧78.6分，右侧79.3分。术后随访至今患者恢复良好，可正常行走，无髋关节脱位发生。

讨论

术前准备   手术方案选择　强直性脊柱炎导致的髋关节病变多为双侧病变，在治疗时可同时行双侧全髋关节置换术，也可分期进行。查阅既往文献对于需要同时行全髋关节置换术及关节翻修术的病例报道较少。本病例为左侧已行人工股骨头置换术，需行人工关节翻修术，右侧髋关节重度骨性关节炎，双侧均存在明显疼痛及活动度丧失，手术有3种方案：①同时行人工关节翻修及对侧全髋关节置换术；②一期行人工关节翻修术，二期行全髋关节置换术；③一期行全髋关节置换术，二期行人工关节翻修术。笔者认为分期手术方案无论一期行人工关节翻修术或行全髋关节置换术，患者的预后无明显差别。而同步手术方案与分期手术方案各有优缺点，同步手术方案的优点在于可同时处理双侧病变，避免二次手术创伤，减少麻醉次数，降低麻醉难度，且患者术后恢复较快，而分期手术两次手术间隔至少需要3个月，期间患者仍需卧床，增加了长期卧床肺部感染、褥疮等的发生率。同步手术方案的缺点在于创伤较大，手术时间长，术中出血多，手术风险大，对围术期处理要求较高。而分期手术的优缺点刚好相反。结合患者病例特点，最终决定采用联合手术方案，原因如下：①患者术前检查及相关科室会诊可耐受同步手术治疗；②患者左髋关节关节假体松动，股骨皮质明显变薄，假体穿出外侧皮质，髋臼塌陷，存在大量骨溶解，翻修术中需大量植骨，而行人工骨植入存在可能发生排异反应及价格昂贵等缺点，如行同步手术，可先行全髋关节置换，术中切除股骨头加工后可为对侧翻修术提供植骨来源。

麻醉选择　一般情况下全髋关节置换术选择椎管内麻醉较多，然而强直性脊柱炎患者大部分腰椎椎间关节病变融合，腰椎椎间隙狭窄，加之黄韧带钙化，给椎管内麻醉穿刺操作带来极大困难，麻醉效果难以保证。全身麻醉效果较好，但因患者颈椎强直，部分患者颞下颌关节受累，造成气管插管困难，加之强直性脊柱炎患者多伴有肺功能障碍及炎性因子水平升高，均增高了全麻的风险。笔者认为麻醉选择可先试行椎管内麻醉，如效果欠佳可改为全身麻醉，或椎管内麻醉联合静脉麻醉。本病例患者选择椎管内麻醉，术中麻醉效果较好。

手术体位　全髋关节置换术患者体位多选择侧卧位，强直性脊柱炎患者由于脊柱后凸畸形，处于侧卧位时肢体无法很好地与手术床贴合。患者术中保护垫放置位置不当加之全髋关节置换术手术时间长，术中关节脱位需要牵引下肢，均可使术中患者体位改变从而造成臂丛神经损伤，故术中需严密观察患者体位，及时调整，必要时运用特殊袋装液体加强患者身体支撑，避免神经损伤。全麻患者由于术中肌肉松弛且处于睡眠状态，更需注意患者体位。对于双侧髋关节同步手术患者，术中需要改变体位，增加了臂丛神经损伤的概率，需要高度注意。

围术期处理　全髋关节置换术历经多年发展，术中出血已经能得到很好控制，多项研究均表明强直性脊柱炎全髋关节置换术后隐性失血是手术总失血量的重要组成部分，可高达50%，其中手术时间、髋关节放射指数、髋关节间隙、体重指数等均与术后隐性失血量关系密切。本例患者双侧同时接受手术治疗，更增加了术后隐性出血的风险，故术前备血，术后定期监测血常规，患者未出现明显贫血。另外有学者报道相较于股骨头坏死患者，强直性脊柱炎患者全髋关节置换术后深静脉血栓形成发生率低，采用相同的术后预防下肢深静脉血栓形成方案会造成强直性脊柱炎患者失血量的增加。但目前指南并未针对强直性脊柱炎患者全髋关节置换术后预防下肢深静脉血栓形成特异性方案，笔者认为这值得进一步研究、优化，合理的抗凝方案有望减少强直性脊柱炎患者全髋关节置换术后隐性失血。

手术过程    假体选择　目前全髋关节置换术常用的假体类型可分为生物型和骨水泥型。对于强直性脊柱炎患者行全髋关节置换的假体选择目前仍存在争议。有学者对两种类型假体的临床疗效进行随机对照研究，发现生物型假体生存率高，术后假体松动发生率较低，另外生物型假体相对骨水泥型假体还有更多地骨质保存量、假体便于取出方便行翻修术等优点，术后长期随访也提示生物型假体可有效恢复强直性脊柱炎患者髋关节活动度，减轻疼痛症状，远期疗效满意。杨佩和王春生对强直性脊柱炎髋关节受累患者患髋髓腔开口及股骨皮质形态进行研究，发现强直性脊柱炎患者多存在明显骨质疏松，且骨量丢失集中于股骨上段，基于股骨近端形态学分析，提出利用骨水泥型假体可以达到更好的髓腔配合从而增加稳定性，可供临床参考。关于髋臼假体的选择常用的有压配臼与螺旋臼两种，在我国压配臼假体应用比较广泛，而螺旋臼假体应用相对较少。曲华正应用Zweymuller螺旋臼假体治疗类风湿性髋关节炎取得良好效果，并认为螺旋臼更符合髋臼形态，与髋臼贴合度好，可更多地保留髋臼底部骨质，适用于骨质疏松及关节周围软组织松弛患者。韩叶萍在半髋关节置换术后翻修术中应用螺旋臼假体，在无需植骨或少量植骨情况下即可处理髋臼骨缺损、骨质疏松等问题，假体稳定性强，操作简单。强直性脊柱炎患者多伴有严重骨质疏松，郑明等在骨质疏松患者全髋关节置换术中应用Zweymuller螺旋臼，取得了良好的临床效果。综合以上情况及本例患者的自身特点，决定双侧均使用生物型假体，翻修侧髋臼选用螺旋臼假体，初次关节置换侧选用压配臼假体，原因为翻修侧初次人工股骨头置换采用骨水泥型假体，出现假体松动，故本次翻修需使用生物型假体，翻修侧髋臼存在大量骨量丢失，且骨质疏松严重，术中需大量植骨，螺旋臼可提供更强稳定性，并可减少术中植骨量，而初次置换侧骨量尚可，可选用常规压配臼假体。

手术操作方法   手术入路　全髋关节置换术常用手术入路有后外侧入路及前侧或前外侧入路，两者各有优缺点。孙永强对后外侧及前侧入路进行比较，发现二者临床疗效相近。后外侧入路可较容易地显露髋臼，截骨操作难度较低，但处理前侧关节囊、肌肉等软组织挛缩较困难，而强直性脊柱炎患者累及髋关节多造成髋关节屈曲畸形，术中需彻底松解关节前侧软组织，故本例患者双侧均采用前外侧入路。

术中操作　强直性脊柱炎患者髋关节多存在关节间隙狭窄或完全融合，术中脱位相当困难，必要时可行二次截骨，即在常规截骨基础上，在股骨头下方行二次截骨。髋关节骨性强直多伴有关节软骨消失，股骨头与髋臼界限难以区分，甚至两者完全融合，这给髋臼磨造过程中控制磨造深度造成极大困难，磨造过深则骨量丢失过多，髋臼假体骨性支撑不足，造成假体松动，磨造不足会造成假体无法贴合髋臼骨质，可参考髋臼内脂肪组织区分股骨头与髋臼的界限。

综上所述，强直性脊柱炎双侧髋关节病变其中一侧已行人工关节置换术需行人工关节翻修术的患者，如条件允许可采用全髋关节置换术联合对侧人工关节翻修术治疗，但需根据患者个体情况详细计划手术方案，注意围术期管理，并由经验丰富的手术医生完成手术操作。