非典型股骨骨折（AFF）是指发生在股骨小转子至股骨干近端1/3区域内的，由低能量创伤引起的骨折。最早在2005年，Odvi⁃na首次报道了这种非典型骨折，他发现长期口服阿仑膦酸钠的患者在无明显外伤诱因下会出现自发性骨折。近年来，随着世界各地关于长期应用低剂量双膦酸盐类药物（BPs）致非典型股骨骨折的报道越来越多，目前多数学者认为，BPs与AFF之间存在着必然联系。对于AFF的治疗，髓内钉固定是目前的主流模式，这种中心型固定被认为可以获得更好的应力分布。但是，无论是采用髓内钉还是钢板固定，术后延迟愈合甚至不愈合仍然是AFF术后最常见的并发症。本文报道一例乳腺癌术后多发骨转移的患者，有长期应用BPs史，序贯发生双侧AFF，采用节段型假体进行固定。同时复习相关国内外文献，对AFF的诊断、治疗、预后进行总结和讨论。

病例报告

患者，女，60岁。2002年因“乳腺癌”于当地医院行手术治疗，后予以化疗6个疗程；2010年行ECT检查发现锁骨、胸椎异常核素浓聚，考虑乳腺癌全身多发骨转移，遂继续行6个疗程化疗。从2010年至2019年，患者持续应用唑来膦酸静滴治疗，每月1次。2017年5月，患者自述出现左大腿疼痛不适，行ECT检查提示：左股骨异常放射性核素浓聚（图1a），考虑肿瘤骨转移。2017年7月5日，患者行走时突然出现左大腿剧烈疼痛，就诊于当地医院，行X线片检查示：左股骨干骨折（图1b）。门诊以“左股骨病理性骨折”收入本科，排除手术禁忌后行左股骨瘤段切除节段型假体重建术（图1c）。术后将切除的骨折断端骨质送检病理，病理提示：未见肿瘤细胞，为骨组织。根据病理结果及患者病史，考虑修正诊断为：左股骨干非典型骨折（AFF）。患者术后恢复良好出院（图1d），出院时嘱患者停用唑来膦酸。2018年8月13日，患者来本院复诊，查ECT示：右股骨干可见少量异常放射性核素浓聚（图1e）。2019年5月28日，患者因“右大腿疼痛5d”再次就诊于本院，行右股骨正侧位X线片示：右股骨近端外侧骨皮质增厚，局部可见“鸟嘴样”凸起。询问病史，患者诉因“乳腺癌多发骨转移”，上次骨折治愈后担心骨质破坏，未停用唑来膦酸，仍旧继续应用。嘱患者行支具固定保护右下肢，日常生活中注意勿摔倒、受伤，防止再次出现AFF。2019年10月21日，患者转身活动时突然出现“右大腿疼痛伴活动受限”，再次就诊于本院，右股骨X线片示：右侧股骨干骨折（图1f）。诊断为：右股骨干非典型骨折（AFF），排除手术禁忌后行右股骨节段型假体重建术。骨折上、下端各截骨3cm（图1g）。使用骨水泥枪将骨水泥注入髓腔内，依次安放远、近端节段型假体，将搭头复位，拧紧螺钉，清除多余骨水泥，待骨水泥凝固后，活动患肢见假体固定牢靠。术后影像检查见双下肢力线恢复，固定良好（图1h）。术中切除骨折断端部分骨质，送检病理，病理报告为“骨组织”。患者术后2周可部分负重行走，伤口拆线后出院。

文献综述

双膦酸盐类（BPs）药物是目前临床上一组最重要的可用于治疗骨吸收、骨破坏的药物。BPs可以显著降低骨质疏松骨折发生的风险，增加骨密度，是治疗骨质疏松症的一线用药。到目前为止，BPs已经研发到第三代。临床上常用的有第二代的帕米膦酸钠和阿仑膦酸钠，第三代的利塞膦酸钠和唑来膦酸。其具有强效、低剂量、使用方便等特点，是一种有效的抗骨吸收药物，其适应证也被广泛扩展，应用于多种疾病的治疗：骨质疏松症、恶性骨转移瘤、人工关节置换术后骨溶解、骨纤维异常增殖症、骨巨细胞瘤、成骨不全等。随着BPs在临床上的广泛应用，与其相关的一系列并发症也被逐渐认识，并且引起许多学者的高度重视。其中短期不良反应包括发热、头痛、呕吐、关节痛、肌痛等，长期使用并发症包括下颌骨坏死、心房颤动以及非典型股骨骨折（AFF）。

Schilcher等认为，AFF是一种应力性骨折。股骨近端外侧是其张力侧，本身承担较大的应力。反复的应力刺激会使骨膜增生重塑，从而使外侧骨皮质增厚。而BPs在此处沉积抑制了骨重塑，增加了骨脆性，最终导致应力性骨折。因此，也有学者将AFF称为“脆性骨折”。由于应力性骨折是长期病变积累导致的骨折，所以AFF患者一个典型的临床特征是其会出现前驱症状。具体是指在骨折发生前的数周或数月出现大腿疼痛、不适、无力等症状。因此，对长期应用BPs的患者，如出现此类症状应引起高度警惕并进行双侧股骨X线检查。

AFF的诊断    2010年，美国骨与矿物质研究协会（ASBMR）将AFF的诊断标准分为主要标准和次要标准。2014年，ASBMR将原有的诊断标准进行了微小的修订，目前认为AFF更准确的诊断标准应为：无创伤或轻微外伤引起的，发生在转子下或股骨干的骨折，患者有相关药物长期（大于或等于5年）使用史（BPs）。

AFF的影像学特征    在骨折形成前的早期阶段，股骨粗隆下或股骨干区域可能出现典型的皮质应力反应，表现为外侧皮质“鸟嘴”样改变和皮质增厚。一些患者具有前驱疼痛症状。在出现骨折后，X线片检查可见股骨转子下或股骨干呈简单的横形或短斜形骨折线，外侧皮质断端增厚、硬化，局部可见“鸟嘴”样改变，内侧皮质可见尖锐突起。当一侧出现AFF时，应当及时行对侧的X线片检查，此时，往往对侧已出现外侧皮质增厚等影像学改变。对于有长期服用BPs史，已经出现前驱疼痛，且X线片检查不能明确时，可行磁共振和放射性核素骨扫描协助诊断。

AFF的治疗    美国骨与矿物质研究协会建议：一旦发现有AFF特征的骨骼变化，如骨膜增厚或明显的应力骨折，应停止BPs治疗，适当补钙和维生素D。对于延迟愈合甚至是不愈合的AFF，应考虑给予特立帕肽治疗。Shin等回顾分析了行闭合髓内钉治疗的共58例AFF患者。其中部分患者在术后使用特立帕肽治疗，通过对比，术后使用特立帕肽的患者在骨痂形成时间、骨痂形成量、骨折愈合时间等方面均要优于不用特立帕肽的患者。因此，他们建议AFF患者术后使用特立帕肽。

股骨干或股骨近端骨折，髓内钉固定一直是当前的主流观念，因为中心型固定的稳定性和微创的手术方式，使其具有独特优势。当前对于AFF的手术治疗，首选髓内钉固定。美国骨与矿物质研究协会推荐采用扩髓全长髓内钉治疗AFF，以保护股骨整体。他们同时建议，只要有AFF征象，均应行手术治疗，即使为不全骨折，也应考虑行预防性髓内钉固定手术。Banffy等报道了6例不全AFF骨折中5例采用保守治疗后平均10个月发展为完全骨折。对于双侧AFF患者，当一侧骨折手术治疗后，更应重视对侧肢体，因为这时对侧肢体会承受更大的负重和应力，很容易发展为完全骨折。尽管目前并没有系统的研究来证实预防性手术的对与错，但预防性手术较发展为完全骨折再手术的难度小很多，且预防性手术愈合率可达97%且并发症很少。

AFF的预后    AFF术后的常见并发症是骨折延迟愈合甚至是不愈合。Koh等报道，AFF术后骨折平均愈合时间为7.3个月，较普通股骨骨折愈合时间明显延长。Einhorn等通过多中心研究显示，完全AFF初次手术后，20％的患者骨折愈合时间为术后6个月，翻修手术率为9%。Kim等对82例AFF手术治疗患者进行回顾性研究，结果显示不全骨折的平均愈合时间为13.1周，完全骨折为21周；不全骨折患者无1例发生骨折不愈合，而完全骨折患者的不愈合率为13.8%。综上所述，AFF与BPs的应用密切相关。随着社会老龄化的加剧，应用BPs的患者基数将进一步增大，因此，AFF的发生率势必会提高。临床医生应该对AFF有一个高度的警惕性。AFF的手术治疗相对复杂，无论是采用锁定钢板还是髓内钉，骨折延迟愈合甚至不愈合的发生率均较高。本研究报道的这例双侧AFF，既往有恶性肿瘤骨转移病史，考虑到术前ECT上出现的骨折部位核素浓聚现象，综合考虑后，决定采用节段式假体置换来进行治疗。其优点如下：（1）相比于髓内钉，节段假体可以在直视下进行操作，将骨折断端的远、近端分别切除后，方便地进行假体安装，避免了复位过程中医源性的断端骨皮质破坏；（2）对于恶性肿瘤骨转移患者，切除病理性骨折部位充分，切除的组织可以送检病理，验证临床诊断；（3）节段假体重建的手术时间更短，其复位过程更简单，复位效果好，避免了使用髓内钉复位时对位、对线的困难；（4）AFF的骨折线均为横形或短斜形，这种骨折应用髓内钉固定后抗旋性较差，使用节段假体+骨水泥固定，稳定性更好；（5）相比于锁定钢板，节段假体置换术的切口更小，组织剥离更少，中心型的固定更为稳定；（6）使用节段假体置换后，不存在发生骨折延迟愈合或不愈合的问题。

但是，节段假体置换是否适用于骨质疏松症长期服用BPs导致的AFF目前有待商榷。因为节段假体置换的最大问题是术后假体无菌性松动，文献报道松动率可达25%。在AFF的预防性手术中，还是应该推荐髓内钉固定，因为其不涉及到骨折的复位，创伤更小，手术更简便，且可以进行全股骨的保护。对发生于粗隆下的AFF，由于其靠近股骨颈，而股骨颈本身就是骨质疏松性骨折的好发部位，再加上长期服用BPs导致的骨重塑受限，因此，对于这种骨折，应该使用GAMMA钉一类、带有头部固定的髓内钉进行治疗，以避免发生股骨颈的二次骨折。对于恶性肿瘤多发骨转移，长期使用BPs导致AFF的患者，使用节段假体置换治疗是一种新的手术方式，其长期生存率及并发症的发生率还有待进一步的观察研究。