未诊断甲状腺功能亢进患儿心脏手术术后发生甲状腺危象的围手术期管理

1.病例资料

1.1一般资料

患儿，男，2岁9个月，患儿因体格检查发现心脏杂音入院。平素多汗，易患肺部感染，无活动、哭闹后口唇青紫，无晕厥、蹲踞症等表现。患儿偏瘦，轻度贫血貌，双肺听诊音清，未闻及明显干、湿啰音，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。ECG检查：窦性心动过速，左室高电压。

超声检查：先天性心脏病二尖瓣脱垂并中大量反流，左房、左室增大，左室射血分数为75%。胸部X线片：左房、左室增大，心胸比0.66。家族史：父母身体健康，无与患儿类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。术前诊断：先天性心脏病二尖瓣脱垂并中大量反流。

1.2麻醉前评估

患儿在手术日早晨身高103 cm，体重13.2 kg，心率115/9r,]min，SpO2 100%，血压105 mmHg/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体温36.7℃，Hb 96 g/L，血常规其他项、尿便常规及各项生化指标均在正常范围，出凝血时间、传染病筛查无异常，拟于静脉吸入复合麻醉下行二尖瓣成形术。

1.3麻醉中管理

术晨，患儿在转床区哭闹，与父母分离困难，给予氯胺酮（生产批号：1507294，福建古田药业有限公司）10 mg，阿托品（生产批号：1605041，天津金耀氨基酸有限公司）0.1 mg静脉注射，患儿入睡后接入手术室。

常规建立监测：心率138次/min，血压108 mmHg/55 mmHg，SpO2 100%。麻醉诱导药物：咪达唑仑（生产批号：20160409，江苏恩华药业股份有限公司）0.5 mg，舒芬太尼（生产批号：1160313，宜昌人福药业有限责任公司）10μg，顺苯磺酸阿曲库铵（生产批号：16061017，江苏恒瑞医药股份有限公司）3 mg，地塞米松（生产批号：1606242，天津金耀氨基酸有限公司）2 mg。诱导过程顺利，插管顺利，连接呼吸机机械通气。

吸入1.0%～1.5%七氟醚（生产批号：16070731，江苏恒瑞医药股份有限公司），静脉持续泵入右美托咪定（生产批号：16011032，江苏恒瑞医药股份有限公司）、顺苯磺酸阿曲库铵，间断静脉推注舒芬太尼维持麻醉。潮气量150 ml，呼吸频率18次/min，PETCO2 45 mmHg。建立桡动脉血压监测，常规监测鼻咽温、直肠温，麻醉医师穿刺右颈内静脉时触诊，发现甲状腺轻度肿大，穿刺置管过程顺利。摆放体位加深麻醉，血压105 mmHg/58 mmHg，心率145次/min左右，体温37.4℃，患儿PETCO2 仍偏高在45 mmHg左右，间断给予艾司洛尔（生产批号：6F0112C05，齐鲁制药有限公司）0.5 mg/kg静脉推注，控制心率在115次/min左右后，PzrCO：仍持续偏高在40～45 mmHg左右，增加呼吸频率至22次/min，调整PETCO2 至35～40 mmHg，麻醉医师怀疑患儿甲状腺功能亢进（甲亢），留取静脉血监测甲状腺功能（手术结束时甲状腺功能回报结果见表1）。

患儿在浅低CPB下行二尖瓣修复术，CPB阻断52 min，转机78 min。食管超声检查二尖瓣修复满意，止血关胸过程顺利，患儿安返ICU。心率135 7『欠Jmin，Sp02100%，血压105 mmHg/62 mmHg，体温36.5℃。

1.4术后情况

术后2 h 20 min，患儿生命体征平稳，拔除气管插管。夜间患儿出现高热40℃、室上性心动过速心率185次/min，抽搐昏迷，立即行床旁气管插管（术后12 h），静脉应用氢化可的松（生产批号：0l 1604065，天津市生物化学制药厂）25 mg、普萘洛尔（生产批号：H31020146，上海新黄河制药有限公司）10 mg，丙基硫氧嘧啶（生产批号：H32020795，精华制药集团股份有限公司）50 mg鼻饲，同时给予变温水箱、温毛巾擦拭物理降温对症处理，患儿体温及心率逐渐降低，治疗1 h后心率控制在95 次/min左右，体温37℃左右。夜间吗啡20μg·kg-1·h-1、右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1持续泵入，充分镇静镇痛，术后23 h患儿清醒，呼吸循环平稳，心率100次/min，SpO2 100%，血压99 mmHg/62 mmHg，体温36.2℃，顺利拔出气管插管，继续甲亢治疗，术后9 d痊愈出院。出院建议继续治疗甲亢，定期复查。