讨论

颅内动脉瘤的破裂是引起蛛网膜下腔出血的常见原因，有较高的致残、致死率。自20世纪90年代初弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤技术的开展以来，目前血管内治疗已成为颅内动脉瘤的首选治疗手段。但一些复杂动脉瘤或特定形态、部位动脉瘤，如血管分叉部动脉瘤，常为宽颈动脉瘤，且由于载瘤动脉的血流冲击作用，使得常规支架辅助栓塞存在致密栓塞率低、远期复发率较高的风险，并且往往需要术后终身口服抗血小板聚集药物，给患者带来经济和精神负担。我们需要寻求一种术中释放更为安全方便的新型装置，既可以解决术后患者服用双抗血小板聚集药物依从性不高的情况，也能够避免支架等辅助材料引起穿支血管闭塞事件发生。目前国外的一种新型血流导向装置WEB应用于临床。

通过将WEB装置置入动脉瘤囊内以改变动脉瘤颈部的血流，同时诱发瘤内血栓形成，经过术后定期复查评估其闭塞情况，达到动脉瘤治愈的目的。该装置多用于治疗前交通动脉动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤、颈内动脉分叉部及大脑中动脉分叉部的宽颈动脉瘤，目前，已经发展到第3代产品，即WEBSL。在动脉瘤应用WEB装置栓塞的实际操作过程中，我们认识到：动脉瘤长轴与动脉瘤颈需要有一定的垂直度，才能使微导管头端到达最佳位置，但个别情况下因载瘤动脉与动脉瘤体角度问题，或者瘤体形态不规则，使得自微导管释放WEB时出现装置位置不满意、贴壁差，如此会存在动脉瘤栓塞不完全、术后复发甚至载瘤动脉狭窄、闭塞等问题，往往无法通过单纯调整微导管解决这一不足，而需其他辅助手段，如球囊辅助、支架辅助等。球囊辅助弹簧圈栓塞技术是治疗颅内动脉瘤较常采用的方法。

早在1997年，Moret等首先提出球囊瘤颈重塑形技术，通过膨胀的球囊减小动脉瘤与载瘤动脉的接触面积，人为地改善体/颈比，可以使宽颈或体/颈比＜2的动脉瘤采用介入方法治疗。该技术对动脉瘤栓塞治疗非常适用，尤其是治疗一些宽颈动脉瘤、破裂动脉瘤以及服用抗血小板聚集药物依从性差的患者。通过导入球囊到动脉瘤颈部，临时充盈将宽颈动脉瘤变成相对窄颈的动脉瘤，使得动脉瘤颈及载瘤动脉暂时性封闭，达到对远端动脉血管的保护。同时重塑动脉瘤颈，可以使个别宽颈、不规则形状或不适合留置支架的动脉瘤也可进行弹簧圈栓塞治疗，使弹簧圈稳定停留在动脉瘤腔内而得到满意栓塞。

在经WEB栓塞治疗分叉部动脉瘤过程中，我们体会到在个别病例中，由于动脉瘤指向并不完全是载瘤动脉的血流冲击方向，在释放WEB时打开位置达不到良好贴壁，或是WEB位置倾斜对载瘤动脉部分遮挡，而利用球囊可以起到对血管重塑的作用，有效地保护载瘤动脉，防止WEB突入载瘤动脉致血管狭窄等血栓形成事件。我们在栓塞过程中通过仔细调整球囊导管位置、球囊充盈的饱满程度来影响WEB的释放，以期通过改变载瘤动脉形态、动脉瘤颈宽度以及微导管指向来准确释放WEB。

另外，球囊与WEB二者相互辅助，在本病例中，因为动脉瘤颈部开口更多偏向左侧A2起始部，但右侧A1与左侧A2角度过于迂曲，且左侧A1不开放，使用支架辅助栓塞有可能支架释放不完全，支架内血栓形成风险大，且动脉分叉部动脉瘤是使用WEB栓塞的指征，故我们选择应用后者进行栓塞治疗。将WEB半释放，可以限制球囊导管活动空间，避免球囊导管在通过时误入动脉瘤，如此不会对动脉瘤壁产生推挤和扩张，减轻对动脉瘤的刺激。因为A1与对侧A2血管弯度较大，由于半释放的WEB的遮挡作用，引导球囊导管得以顺利进入对侧A2并准确到位，避免球囊导管在通过时产生较大的应力，减轻对载瘤动脉或动脉瘤壁的刺激。

当然，球囊辅助栓塞可能会增加动脉瘤破裂和载瘤动脉血栓形成的发生率，暂时的阻断血流和在瘤颈部位扩张球嚢导致动脉内膜损伤，有随之形成血栓的危险。对于动脉分叉部及位于小动脉的宽颈动脉瘤，使用球囊再塑形技术时，手术医师的操作熟练程度也存在一定差异，可能会出现球囊泄漏时，造成弹簧圈或WEB的移位，这些都是需要关注的地方。我们总结的经验包括：不将球囊完全充盈，既能使WEB不过多地突入载瘤动脉，又在球囊与载瘤动脉壁之间留有潜在的小空隙以便于调整微导管。使球囊在栓塞的过程中起到对微导管稳定作用的同时，又避免因过度充盈时使动脉瘤内压力增大及将微导管固定限制其轻微摆动而导致动脉瘤发生术中破裂。

另外，对于球囊辅助瘤颈成型术中主要的并发症：载瘤动脉血管壁损伤及脑梗死等，我们术中注意避免球囊过度充盈以免损伤血管内膜，球囊每次充盈闭塞载瘤动脉时间不宜超过5min，术中注重充分肝素化，术后给予短期抗凝及抗血小板聚集治疗等。在今后的球囊辅助WEB栓塞治疗动脉瘤的过程中，需要通过病例的积累并进行科学的研究总结，在球囊充盈时间、充盈次数、充盈程度以及手术前后抗凝、抗血小板聚集治疗等多方面积累经验，从而达到理想的治疗效果。