羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism，AFE）作为产科危重急症疾病之一，是产妇在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、过敏性休克、DIC、多脏器功能衰竭甚至猝死等一系列严重的综合征，通常表现为分娩时或分娩后突然出现呼吸困难，面色青紫和休克，可伴有咳嗽、烦躁不安、抽搐、昏迷，如果不能及时诊断和救治，极易危及产妇性命。近年来随着研究的深入，AFE被认为是类似过敏性休克的超敏反应，羊水进入母体血液后引起一些血管活性物质的释放，导致肺血管的极度痉挛收缩和肺动脉高压，迅速引发循环、呼吸衰竭和消耗性凝血，从这点上来认识AFE，将其更名为“妊娠过敏反应综合征”应该更为恰当。羊水栓塞虽有病理诊断依据，常常需根据产妇临床表现及相关实验室检查进行临床诊断，因此，需要产科、麻醉、影像、检验等多学科紧密合作，共同完成AFE产妇救治。本文报道麻醉医师积极参与并与产科等多学科合作成功救治1例羊水栓塞产妇患者。

1.病例概况

患者，女23岁，2016年10月17日，因“G2P0孕（41+1）周，发现羊水过少半天”入院。10月17日B超提示羊水指数仅25mm，羊水过少，患者入院立即剖宫产手术，常规大生化检测结果正常，血常规检查白细胞10.3×10⁹/L，红细胞4.02×10¹²/L，血红蛋白87g/L，血小板计数215×10⁹/L，肾功能正常，生命体征平稳，一般状况良好入室，血压110/70mmHg，心率80次/分，血氧饱和度（SPO2）98%。入院当天行剖宫产手术：开放静脉补复方氯化钠300ml后，取左侧卧位准备在腰硬联合麻醉L2－3穿刺，椎管穿刺顺利，脑脊液通畅，注入盐酸布比卡因2ml至蛛网膜下腔，麻醉效果满意，17：35行下腹部横切口逐层进腹顺利，切开子宫。羊水见三度污染，量约50ml，胎儿取出后见全身黄染，面色青紫，肌张力差，哭声弱，评6分，立即清理呼吸道，吸出3ml黄色分泌物，面罩扣氧，3min后面色红润，肌张力恢复，哭声洪亮，评10分。

术中血压，心率平稳，无波动，逐层关腹，手术顺利，术中出血量300ml，当18：05缝至最后一层皮下时，产妇诉胸闷，随即意识丧失，四肢抽搐，牙关紧闭。此时血压、心率、血氧饱和度急剧下降，血压测不出，肺部听不到呼吸音，心率听不到，麻醉师排除全脊麻和毒性反应，患者腹部出现大面积紫斑，产科医师与麻醉师考虑羊水栓塞，麻醉师口头医嘱立即推注地塞米松20mg，开放气道，大流量吸氧，继续20mg地塞米松推注共100mg地塞米松，开放两路静脉，取血做实验室检查和配血，心肺复苏，肾上腺1mg推注，产科医师立即胸外按压，麻醉医生立即行气管插管但插管困难，口腔大量白色分泌物，在喉镜下吸引，保持气道通畅，面罩大流量吸氧，多巴胺60mg分三次静推；两路同时补液：一路复方氯化钠500ml+多巴胺60mg静脉维持，另一路补低分子右旋糖苷维持。此时WBC28.8×10⁹/L，RBC5.1×10¹²/L，HB112g/L，D2聚体＞40μg/ml，凝血酶原时间（PT）16.94s，国际正常化比值（INR）1.42，活化部分凝血活酶时间（APTT）44.69s，凝血酶时间（TT）11.33s。

听诊心音微弱，血压及血氧均较低，再次给予1mg肾上腺素静推，心率上升，心率35～42次/min，血压86/42mmHg，SPO2 80%。18：10病人意识恢复，有所好转，麻醉医师继续指导抢救用药，氢化可的松100mg静推，氨茶碱0.25g稀释静推，5%碳酸氢钠（SB）快速滴入，尿管尿液色清，但量少，予速尿20mg静推，此时血压103/50mmHg，心率142次/min，给予西地兰0.4mg稀释后静推，心率逐渐下降至110次/min，尿量仍偏少，再次20mg速尿静推，19：50，测血压112/57mmHg，产科医师再次按压宫底流出暗红色积血约有250ml，患者血压心率及SPO2均平稳，同时红细胞悬液输液进行中，19：57，缩宫素20U加液体静滴，20：35输入冷沉淀100ml、红细胞（RBC）400ml，低分子肝素5000U皮下注射，20：55按压宫底阴道流出血150ml，21：05葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖（GS）20ml静推，测血压117/44mmHg、心率104次/min，尿量420ml，色清，患者面色微黄，神志清楚，对答切题，无不适，予以保暖、按摩子宫等对症治疗，严密观察生命体征，逐渐停用多巴胺。

19：30～21：20期间多次按压宫底共压出暗红色积血约800ml，阴道呈间歇性流出暗红色积血，即刻行人工探查，卵圆钳夹纱布伸入宫腔清出暗红色积血伴少量血凝块约100ml，予以欣母沛250μg宫颈注射及垂体后叶素6U静脉维持。21：35冰冻血浆480ml静滴，红细胞悬液400ml快速输入，测血压126/70mmHg，心率88次/分，SPO2 98%，尿量200ml，呈洗肉水样，术中及术后3h共出血1200ml，手术室继续观察。22：15输红细胞悬液300ml，同时5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+头孢哌酮6.0g静滴，22：40林格液500ml静滴。此时，患者神志清醒，面色微红，无不适主诉，生命体征平稳，测血压112/58mmHg，宫缩佳，出血少，术后抢救时共输入血量5950ml，出血量2350ml。22：50保暖下母婴安返病房，第二天复查PT14.38s，APTT37.72s，TT12.03s，FIB1.94g/L，WBC7.6×10⁹/L，RBC3.34×10¹²/L，PLT162×10⁹/L，HB77.00g/L，3d后痊愈出院。

2.讨论

羊水栓塞是产科学严重的并发症，如果诊断抢救不及时，极易危及产妇生命。目前AFE主要基于患者临床表现的排除性诊断，国内外常采用两个临床诊断标准，英国产科监督部门和国际AFE登记诊断标准。AFE临床表现发生概率从高到低依次为：低血压、呼吸抑制、紫绀（100%），急性胎儿窘迫（50%～100%），心脏骤停和呼吸困难分别在30%～87%与48%～72%，约50%发生DIC（22%～83%），约20%抽搐表现（10%～48%）。羊水栓塞前驱症状主要表现呼吸急促、憋气、胸痛、发冷、头晕、心慌、指端针刺感、恶心和呕吐，从发病到衰竭进展迅猛（大多在4h内）。

随着诊断水平的提高和相关科室（包括产科、麻醉科、护理部及医技科室）对AFE的警觉，目前产妇AFE的诊断和救治水平显著提高。本例患者在关腹后，缝皮时出现意识丧失，四肢抽搐，呼吸困难，心跳骤停，产科和麻醉科立即意识到AFE的可能，并立即给予心肺复苏、加压给氧、补液、抗过敏及抗休克治疗，病情好转，结合病例资料，羊水栓塞诊断是成立的。

该病例成功救治，提示在诊断明确情况下，应全力抢救心肺功能为主，包括：①首先立即保证氧气供应，保持呼吸道畅通；②立即开放静脉，保持两条静脉通道为输液，抽血进行相关指标检测；③抗过敏药物，及时应用大量皮质激素，氢化可的松300～500mg+5%葡萄糖注射液（GS）200ml静滴，地塞米松可用到100mg；④解除肺动脉高压，罂粟碱30～90mg+25%GS20ml缓慢推注；⑤阿托品1～2mg每小时或每四小时一次可抑制支气管平滑肌痉挛和腺体分泌，阻断迷走神经兴奋，临床上应用休克早期，兴奋呼吸中枢；⑥氨茶碱25mg+25%GS20ml缓慢静推，当严重缺氧，心率紊乱时不用；⑦抗休克药应用，升压药首选多巴胺，常用剂量为20mg+5%GS250ml，每分钟20滴，最大剂量每分钟500μg，此药可增强心脏收缩力加强心排出量，但必须在补足血容量的情况下应用；⑧保护心脏和处理心衰，及时使用去乙酰毛苷注射液0.2mg或0.4mg+50%GS20ml以增强心脏收缩力，若有心衰则按具体病情增加剂量；⑨碱性药物，由于呼吸循环功能障碍迅速出现酸中毒，应及早应用5%碳酸氢钠（SB）250ml静脉点滴。并根据血pH值的测定是否重复使用。在本例患者的抢救过程中可以看出有很多不足的地方，比如没有3P试验，没有血气分析，气管插管不成功，优点是反应迅速，诊断明确，麻醉医师在诊断和指导用药方面起到很重要的作用。

本例AFE诊治过程中，麻醉医师全程参与产科手术，负责监控产妇生命体征，产妇的呼吸、循环改变（如突发性呼吸困难、低血压、低氧血症和抽搐等症状）大多是被麻醉医师首先捕获并做出快速诊断。本例患者就是麻醉医师首先发现，患者首先出现胸闷，随后血压下降，短短几秒血氧就下降到17%，心跳骤停，麻醉医师反应之迅速正如病情发展之速度，如果没有麻醉的保障，病人不可能在短时间内转危为安，麻醉医师在整个手术及抢救过程起了很重要的作用。因此，麻醉医师在日常工作中，应注意学习鉴别AFE的诊断要领，根据产妇生命体征变化及时提醒产科医师产妇发生羊水栓塞的可能，与产科医师共同监测产妇的体征变化和实验室检查结果，对AFE进行快速诊断，麻醉医师在AFE救治过程中可提供高质量的心肺复苏、气管插管等呼吸、循环支持等。