病史

一般资料：男性，40岁，已婚。主诉：因“乏力2月”于2007年6月门诊就诊。现病史：发现HBsAg阳性10年余，每年查肝功1-2次，基本正常。7年前患者无明显诱因出现乏力、纳差，查肝功异常，诊为“病毒性肝炎乙型慢性中度”在我院住院治疗，给予拉米夫定（LAM）抗病毒治疗，并联用干扰素1月（后因不良反应停用）。病毒逐渐下降至不可测，肝功恢复正常。5年前随访发现病毒反弹，但由于肝功一直正常，维持LAM单药治疗。

既往史：偶尔少量饮酒，不嗜烟，无其他疾病史及用药史。家族史：母亲死于乙肝肝硬化，两个哥哥均为慢乙肝患者。

检查结果

体格检查：178cm，80kg，T36.5℃，P70次/分，R18次/分，BP112/70mmHg。神志清，精神好，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，心肺无异常，腹部无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

实验室检查：生化学：ALT 40U/L，AST 29U/L；病毒学：HBV DNA 3.74×10⁸拷贝/ml；血清学：HBsAg  988.37IU/ml，HBeAg 30.132S/CO。

辅助检查：超声提示：慢肝、脂肪肝、胆囊结石。

诊断

1.病毒性肝炎乙型慢性；2.非酒精性脂肪肝。

治疗思路

2002年4月病毒反弹后仍LAM单药治疗，期间一哥哥因肝癌去世，目前HBV DNA3.74×108拷贝/ml，肝功正常，HBV 耐药检测示L180M,M204V/I 变异。

治疗备选方案： 

➤ 继续LAM单药治疗.理由：肝功正常。但病毒量高，有肝癌及肝硬化家族史故肝癌风险增加；

➤ 换用ADV：将来ADV耐药率高；ADV作用较弱；

➤ 换用ETV1mg：价高；耐药；

➤ 加ADV  

最终选用方案：加ADV。

加ADV后应答情况

LAM耐药后加ADV应答不佳，有没有更好的方案？

在TDF不可得的情况下，我们尝试了三种方案：

➤ ETV 0.5mg + ADV10mg

➤ ETV1mg + ADV10mg

➤ ETV0.5mg  + ADV15mg

结果呢？ HBV刀枪不入，依然我行我素！

求购TDF！

2011年7月检查报告(ETV+ADV)

换用TDF后----

      开始ETV+TDF,1月后单用TDF

2011年8月检查报告(TDF)

2016年7月检查报告(TDF)

治疗路线图

患者HBV DNA变化图

血清学变化

ALT AST变化

换用TDF后的安全性检测

下一步要关注监测血P和肾功能。

病例分析/讨论

患者诊断明确，治疗方案在当时情况下科学合理。

患者为中年男性，有乙肝肝硬化和肝癌家族史，初治选用LAM+IFN为当时的最佳选择,后来的证据显示联合IFN治疗可减少LAM耐药，但因不良反应不得不停用IFN，单药治疗2年后出现病毒耐药，当时ADV 和ETV均未上市，且肝功正常故维持LAM单药治疗没007年6月肝功出现异常后加用ADV，HBV DNA下降，但达到104copies/ml不再继续下降，尝试ETV联合ADV，并加大剂量但疗效甚微。于2011年7月自行购得TDF，1月后HBV DNA不可测。

治疗体会

➤TDF由于强效故能能迅速抑制病毒复，且对于LAM耐药加用ADV疗效不佳的难治性患者有效；

➤初始选择LAM等低耐药屏障的药物增加了治疗的成本和难度；

➤LAM耐药后换用TDF明显由于加用ADV；

➤TDF治疗ADV 经治的患者，更应该关注其肾脏安全性。