临床输血在骨科治疗中的应用
输血及血制品在骨科临床中应用广泛，随着ABO血型和Rh血型的发现以及输血技术的不断成熟，输血已成为一种安全有效的治疗手段，但输血治疗并不是绝对的安全，它也可以带来一些不良反应及严重的并发症，同时血液及其制品的来源的不可随意性决定了其稀缺“能源”地位。因此输血工作必须由粗放型转化为安全节约型，这也是当今医学发展的要求。联想到在临床工作中输血存在的问题，有必要和大家一起探讨一下输血的有关问题，我提出我对输血的有关认识及观点，不妥之处望战友们批评指正。
（一）血液成分制品
常用的血液及其成分制品分为血细胞、血浆和血浆蛋白这三大类。血细胞成分有红细胞、白细胞和血小板三种。其中红细胞制品目前有浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞三类；白细胞制品我知道的常用的只有浓缩粒细胞一种。在临床上应用的血浆制品主要有新鲜冰冻血浆、冷沉淀两种。血浆蛋白制品有血浆蛋白制剂、纤维蛋白原制剂、凝血酶原复合物制剂、浓缩抗血友病因子、含有特种抗体球蛋白制剂等。
下面阐述一下不同制品之间的区别。
红细胞
1.浓缩红细胞：一个单位的浓红包涵着这样的几个数值，体积约110----120ml,含有200ml全血中的全部红细胞，含有30ml左右的血浆。用于一般的输血。我们临床上常用的输血所谓的浓红即是这种红细胞制品，在这里我们必须明白浓红主要成分是红细胞，而红细胞是游离在血液内的组织细胞，不能提高血液胶体渗透压的，所以浓红的体积不能充当胶体的，我们在统计胶体时不能把其计算在内，但1个单位的浓红又有30毫升左右血浆，这个血浆虽然量较少，但在大量输血的病例，却有重要的意义的，我们应该把其计算在内的。如:输血24U时那么血浆同时就输入了24*30=720ml，这个数量的累加具有重要的临床意义，我在接下来的有关内容中将讲到。
2。洗涤红细胞：200ml中含有红细胞170--190ml，同时还含有少量的血浆、无功能白细胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗体。
用于对白细胞凝集素有发热反应的患者；还有肾功能不全不能耐受库血中的高血钾患者。
3. 冰冻红细胞:200ml毫升中含有170--190ml的红细胞，不含血浆。一般保存时间较长，用于稀有血型的保存。
血浆
1.新鲜冰冻血浆（FFP)：1U（250ML）FFP中含有接近正常水平的所有凝血因子，和血浆蛋白。其保存一年后就成为普通血浆，和新鲜冰冻血浆的区别就是其中的有些凝血因子已经失活了。
2.冷沉淀：是血浆内在冷温下不溶解的物质，内含有 凝血因子5、8、纤维蛋白原等，主要用于特定的凝血因子缺乏等疾病。
白蛋白制剂常用着为20%的浓缩白蛋白，如果直接输入有很强的脱水作用适宜作用于治疗低蛋白血症及营养不良性水肿。当稀释成5%的白蛋白时就可以用来补充血容量了，补充血容量的效果与血浆的效果相当。两种浓度的蛋白的作用效果不是太一样的，如果作为一种胶体扩容使用时，最好要稀释使用。
血小板血小板的制备可选自单个全血供体，内含有血小板、一些无功能白细胞、少量的红细胞和血浆，50---70毫升的这种血小板液含有血小板约5.5×10的10次方。这种制备方法是目前临床上的主要制备方法。另一种制备方法是从随机供体中提取，血小板成分较多，其余成分和前一种制备方法相同。
（二)临床输血的宏观思维
输血有很严格的适应征的，因为血源的稀缺性及输血风险性，所以要求我们在输血时必须慎之又慎，严格掌握输血的适应症，杜绝随意滥输血的现象，同时在输血时一定要经过精确计算，量化管理。我们一定有这样的一个输血理念：输血不是指单纯输入血制品，而是一定要做到晶体液、胶体液和血液(主要是红细胞)合理搭配使用，我们临床医生工作就是配制出尽量适合我们人体细胞生存的内环境液体，机体细胞的存活是符合生理要求的内环境液体综合作用的结果，而不是某个成分的突出作用。我们还必须明白输血不是多多益善，而是过犹不及，输多少合适呢，原则上讲就是能够满足机体细胞正常的代谢生存即可，输多了对机体首先造成了负担，同时也造成严重的资源浪费。综合起来讲输血一定做到：“有理、有据、有度"。
（三）输血的适应症
大量的失血
当失血量小于全部血容量的10%时输入适当的晶体液即可，当失血量大于全部血容量的10%而小于20%时可加输适当的胶体液即可，只有当失血量超过全部血容量20%时才是输血指征。那么咋样才能确定这个20%呢？这个标准就是发生中度以上休克的标准，我们只要按中度休克的临床标准来衡量就不难确定。下面我把中度休克的临床标准回顾如下：神志尚清、表情淡漠；很口渴；肤色苍白；肢端发冷；脉搏：100---120次/分；收缩压90--70mmHg,脉压小；少尿。输血的实验室指标应该参考红细胞压积，一般应把红细胞压积维持在0.30以上的，在这个数值以下原则上应该进行输血的，但应注意这个数值在大量出血时一般由于血液的浓缩可以偏高的，即大于0.3不一定不需要输血，应该注意区分这种情况，在充分补液后这个数值就比较可靠了。另外比较常用的出血量的判断方法还有直接计算法，就是直接估计患者的全部血容量及全部出血量，全部血容量的估计方法一般有两种，其一是较粗略的方法，就是生理学所讲到的一般人体内的血量占人体体重的7%左右。另外一种方法相对比较精确，也是生理教材上讲到的，以人体的体重和体表面积及年龄为参数来计算，同时又有性别的差别。全部失血量的核算在骨科手术的患者较简单，吸引器的血量再加手术无菌单及血纱布，还有术后引流量，血纱布所含有的血量一般根据纱布的大小和所占血的多少来估算，一般一块完全沾满血的纱布所含血量约20----30毫升（本人曾做过实验的）。创伤的病人还和根据骨折的部位进行估计，另外一种相对较科学方法就是用红细胞压积来计算:全部血容量×（0.42-现在的压积）/0.42. 【如果是手术病人：全部血容量×（术前红细胞压积-术后红细胞压积）/术前红细胞压积】。综合以上各种方法来判断出血量，应该不能偏离大的方向。同时必须强调是否输血除了根据出血多少外，还应该参考出血的速度及病人的临床表现来确定。
2.纠正贫血
在骨科临床中经常见到慢性贫血的病人，此种病人在手术前应该不应该输血，输多少血，这是我们必须明确的问题，一般慢性贫血的患者已能很好的耐受贫血，即使血红蛋白低于70克/升，应该按临床表现来决定是否来输血及输血量，但对需择期手术患者来说贫血加重了麻醉和手术的风险，必须要提升血红蛋白值的，一般应在术前提升血红蛋白到100g/L左右的水平为佳。在手术准备时间较长的情况下，可通过加强营养及药物治疗来纠正贫血，但在准备时间较短的情况下就必须进行输血治疗的，但这时的输血有注意几个问题，必须明白慢性贫血的患者循环是处于高负荷的，虽然红细胞不足，但血的总体容量还是不缺的，故输血必然给循环增添了新的负担，可通过少量多次输血加以纠正，必须使机体有充足的时间排除多余的血容量，一般每天输入一个单位的浓红为宜。
3.凝血异常
有凝血障碍的患者可输入：1.新鲜全血2.新鲜冰冻血浆，
4.补充血浆蛋白提高机体抵抗力;
血浆中有各种抗体及补体等可增强患者的抵抗能力，对抵抗力非常低下的患者是较好的适应症。浓缩粒细胞 配合抗生素使用对严重的感染患者有很好的效果。
（四）大量输血的并发症
所谓的大量输血是指一次输血大于2500毫升，或24小时内输血量达到或超过5000毫升。
电解质酸碱平衡紊乱
电解质常见的紊乱就是钾离子紊乱，钾离子紊乱的类型可以是高血钾也可以是低血钾，二者都有可能，高血钾的原因是大量输入库存血，理论上有血钾增高的可能，但临床上由于机体的代谢很少发生高血钾，除非输血速度超过100---150毫升/分钟，超过机体的代偿极限。这个速度正常输血一般是很难达到的，除非使用加压输血器，如果是这样就要注意发生高血钾的可能，否则发生高血钾的可能性较小。通常情况下发生低血钾的原因是这样的，一般需要大量输血的病人都存在休克状态，有休克的病人体内的醛固酮、抗利尿及皮质激素等分泌增加，钾离子排除增加，如果无肾功能不全，那么就容易发生低血钾。
同样酸碱平衡紊乱不论是代谢性酸中毒还是代谢性碱中毒在大量输血时都有可能发发生。发生 代谢性碱中毒的原因抗凝剂枸橼酸钠为强碱弱酸盐，其可转化为碳酸氢钠，发生代谢性酸中毒的原因是大量输入库存血，库存血由于血钾增高可发生细胞内外的氢钾交换使血浆呈酸性，所以在短时间内大量输入库存血可发生代谢性的酸中毒，不过这种酸中毒是一过性的，如果机体代偿能力良好可迅速纠正。
2.低体温
大量输入冷藏血时可引起严重的低体温，低体温可增加血红蛋白对氧的亲和力，并且损害血小板的功能，当深部体温低于34摄氏度时即使凝血因子和血小板正常也能使血液的凝固性出现障碍。所以我们在输血前尽量要对冷藏血进行体温的预热，输血后要注意进行复温。
3.凝血功能障碍
我们临床上所输的血液制品一般都是浓缩红细胞，很少有输全血的，这样当输血量较大时就产生一个问题，血小板和凝血因子得不到及时补充，必然发生凝血障碍，即使是全血在1--6度下保存时间超过24小时的血液，其血小板活力几乎均已丧失。凝血功能障碍的原因还有提体温和枸橼酸中毒。
当大量输入浓红时 我们怎样补充血小板，和怎样补充凝血因子呢，补充多少合适呢？这是我们在输成分血时必须考略的必须明确的问题。
首先强调尽量避免大手术时大量输血，可通过自体血回输来克服手术的大量出血，相对比较安全。至于在实际情况下确实大量输血的情况，可以这样掌握：1各单位的浓红是含有200毫升全血的全部红细胞，不含有血小板，含有血浆量约30毫升，举一个例子：如果输入24单位的浓红，所以它以含有约700毫升的血浆，按最终维持红细胞压积0.4，最终全部血容量5000毫升计算，（正常人体全血约有5000毫升，有血浆约3000毫升，）血浆中凝血因子只要达到正常的30%就基本能使凝血功能正常，所以如果是新鲜冰冻血浆全部血浆只要保持900毫升左右就可以了，按血液重新换一次来计算，血浆的缺口也就有近200血浆，所以输入1个单位血浆（250毫升）就可使凝血功能基本维持正常，况且实际情况并非是全部血容量都已置换。
对血小板的补充要这样掌握：一般根据血小板计数及是否具有微血管出血征输浓缩红细胞10U以上者都应注意补充血小板。
输血量和提高血红蛋白量的关系一般这样掌握：按浓缩红细胞平均血红蛋白量130g/l计算，一个单位的浓缩红细胞是0.2升，这样就有血红蛋白总量130×0.2=26（克）这26克要输进人体，所以26克/人体内总血容量(L)就是每输一个单位血后大致血红蛋白提高的量。举一个例子，如一个60kg的患者总血容量约是4.2升，这样输一个单位的浓红，26g/4.2=6.2g/l,也就是说，可提高血红蛋白的程度是，6.2g/L。大致就是这个思路，其实理解也很简单。但应强调的是这个数值没有包括继续损失量，如果失血没有控制，这个值就很难说了，同时也没有包括患者机体持续不断的造血过程，所以恢复期的患者，这个值是在动态机体演变的过程中也是稍有变化的。
