病例资料 

患者女性，47岁。主因右上腹疼痛、呕吐以及发热2天于急诊就诊。患者既往患有结石">胆结石，因反复发作的胆绞痛正等待行胆囊切除手术。

体格检查发现患者右上腹部存在轻微的压痛反跳痛。入院时实验室检查显示，总胆红素 12.4 umol/L (2.0-21 umol/L),丙氨酸转氨酶 (ALT) 25 IU/L (5-33 IU/L)，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）44 IU/L (3-40 IU/L)，碱性磷酸酶 78 IU/L (30-130 IU/L)。WBC 7.7 × 10⁹ (4-10×10⁹)，C-反应蛋白 (CRP) 32 mg/L (0-5 mg/L)。其他实验室检查结果均正常。

临床提示急性胆囊炎。超声检查显示胆囊壁增厚，存在胆结石和胆总管扩张，肝内外胆管扩张，胆总管内未发现结石（图1）。

（图1 超声检查）

随后进行MRI检查，确认胆总管扩张但胆总管内未发现结石（图2）。

（图2 MRI检查显示胆总管扩张，无充盈缺损）

患者行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现大网膜包裹于胆囊周围，松动大网膜时发现胆囊底部穿孔，哈特曼氏囊严重纤维化致使胆囊管和动脉难以辨认。此外术中还发现扩张的胆总管，由于解剖困难，隧在哈特曼氏囊水平切开胆囊，取出结石并行胆囊次全切除术。术后胆囊窝放置引流管，并将胆囊组织、腹腔液体（胆囊切除前收集）以及胆汁送检，进行革兰氏染色和培养。

患者术后恢复平稳，术后第3日移除引流管。胆汁培养物中提示有内氏放线菌生长。基于微生物学家建议，患者开始应用青霉素G 2.4 gm IV ，4次/d，共2周，之后服用阿莫西林3个月。腹腔液培养以及脓肿腔组织培养未见内氏放线菌。组织病理学报告为活动性慢性胆囊炎。

分析讨论 

放线菌属为革兰阳性无芽孢杆菌，是存在于人体口腔、消化道、生殖道的正常菌群。常见的引起放线菌病的菌种类型有衣氏放线菌、内氏放线菌、溶齿放线菌、黏性放线菌、迈耶放线菌、戈氏放线菌。放线菌病可发生于人的任何年龄阶段，尤其是在机体抵抗力低时易发生，而使用免疫抑制剂，口腔卫生差、拔牙及外伤是重要的诱发因素，人体的任何器官都可能受到影响。

放线菌病早期诊断困难，腹部放线菌病的CT检查可显示肠壁增厚，盆腔或腹膜肿块并伴有广泛浸润。细菌培养和病理诊断是确诊放线菌感染的主要手段，组织病理切片找到“硫磺颗粒”及放线菌菌丝是临床诊断该菌属感染的标准。

抗生素联合手术切除治疗放线菌病的成功率约为90%，抗生素治疗包括静脉注射青霉素G（1800-2400万单位/d）,随后应用阿莫西林（500-750 mg），3-4次/d，持续6-12个月。

本例患者为肝胆放线菌病，比较罕见。其发病机制是放线菌由十二指肠逆行播散至胆总管，约5%的患者可累及肝脏。目前所有报告的胆囊放线菌病均是在手术切除之后确诊的，但内镜逆行胰胆管造影（ERCP）在该病诊断中的作用尚未被很好的研究。理论上，如果通过胆汁培养（由ERCP获得）且患者临床条件允许或许可以避免手术而只通过延长抗生素治疗疗程而得到治疗。