艰难梭菌感染的非典型表现分析
病例资料
患者女性，76岁。主因弥漫性腹痛、恶心、干呕、厌食以及全身乏力入院。患者腹痛随进食而加重，仰卧位不进食时腹痛减轻。此次入院以及入院前2周内无腹泻或稀便。既往史包括高血压、高脂血症、阵发性房颤、2型糖尿病以及终末期肾病（每周需进行3次血液透析）。此次就诊前2个月，患者曾因耐甲氧西林表皮葡萄球菌菌血症（疑似与透析导管相关）住院治疗。患者于此次就诊前2周完成万古霉素治疗后无腹泻发生。
入院检查，患者神志清楚，由于腹痛而呈中度痛苦状态，体温正常，高血压，血流动力学稳定。腹部检查发现所有象限肠鸣音减弱，腹部触诊柔软存在轻度腹胀。其余体格检查未见异常。
初始实验室检查显示，白细胞计数（WBC）7.0 x 109/L,血红蛋白（Hb）8.9 g/dL,红细胞压积（HCT）29.5%，血小板计数（PLT） 100 x 109/L。肾功能：BUN 38.0 mg/dL，肌酐 2.90 mg/dL。肝功能正常。胸部X线检查无心肺异常。
腹部CT检查发现胃周围存在液体，最初考虑为黏液穿孔。经外科会诊确定为典型肠炎表现而非穿孔。
（图1 腹部CT检查）
由于患者近期的艰难梭菌感染（CDI）病史，于是对粪便标本进行了艰难梭菌谷氨酸脱氢酶毒素免疫分析和艰艰难梭菌毒素基因A+B聚合酶链反应（PCR）结果呈阳性。
由于患者既往病史和急腹症表现（伴随进食而恶化），疑诊急性/慢性肠系膜缺血。但CT血管造影未见肠系膜动脉充盈缺损，只在同一血管发现中度动脉粥样硬化斑块形成。
（图2 CT血管造影）
上消化道内镜检查取胃黏膜活检结果未见胃炎和异性性增生。
患者初始接受肠道休息治疗并行静脉液体复苏，症状持续2天无变化。在经消化科专家会诊之后推测为非典型表现CDI，开始口服万古霉素125mg。2日后，患者临床症状好转并于住院治疗的第8日症状完全缓解出院。
讨论分析
艰难梭菌是导致院内腹泻的常见原因，多见于抗生素治疗终止之后。导致CDI发生率最高的抗生素是氟喹诺酮类、克林霉素类、青霉素和头孢菌素类药物。其他危险因素还包括，年龄＞65岁，质子泵抑制剂的应用、住院、炎症性肠病和其他共病的存在。
本例患者为CDI的非典型表现，患者存在腹痛但无腹泻，此外还表现为肠炎，这也是不典型的艰难梭菌胃肠道感染。由于与感染相关的高死亡率，早期诊断CDI非常重要。约有20%的住院患者为艰难梭菌携带者，而多达50%的疗养院住院者也可能为携带者。上述人群最容易被艰难梭菌定植并感染，CDI在很大程度上与抗生素的使用和滥用有关，在抗生素管理方面的努力和倡议已经使院内艰难梭菌的传播减少，从而减少了与CDI相关的死亡人数。
依据最新指南，CDI的诊断主要依赖于临床表现，即新发腹泻（定义为未成形大便每日≥3次），存在经实验室检查证实的粪便中CD产毒菌株或毒素相关的个体危险因素。实验室诊断CDI的方法包括细菌培养，分子检测，酶联免疫吸附法(ELISA)检测以及谷氨酸脱氢酶抗原（GDH）检测。
关于无腹泻症状的CDI，除了几例病例报告外的文献资料尚不清楚。本例患者为非典型表现的CDI，因此建议确定CDI高度疑似指数，这对于具有非典型表现的CDI患者的诊断很重要。有必要在未来的研究中调查无腹泻的CDI患病率以及可能导致这种表现的危险因素。关于CDI诊断标准的补充说明应包括非典型表现，以避免延误诊断或漏诊。
参考资料：
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