再生障碍性贫血患者的牙周治疗分析

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）的特点为全血细胞减少和骨髓造血功能衰竭，重型患者起病急，病情进展迅速，如不能得到及时有效治疗，患者常死于严重的出血或感染。再障病人由于白细胞、粒细胞缺乏，抗感染能力下降，容易并发牙龈出血、牙龈肿胀等牙周常见症状，部分病人更是因此首诊于口腔科。因此，口腔医生应该引起足够的重视。本文所报道2个病例均是经综合医院确诊“再生障碍性贫血”并进行相应诊治后，病情缓解，来院要求牙周治疗。

1.病例资料

1.1病例1

1.1.1资料，患者女性，36岁，已婚已育，职业：公司职员，初诊日期：2012-01-13。病人14个月前因“月经多”于综合医院就诊，诊断“再障”，服用“环保菌素”每日200mg，“十一酸”每日120mg。曾因牙龈出血不敢正常刷牙。1年前出现牙龈肿胀、增生，半年前牙齿移位。既往：乙肝表面抗原阳性。

1.1.2口腔检查（图1A）

口腔卫生差，下前牙舌侧可见牙石，色素、软垢+，牙龈红肿增生，部分牙龈覆盖1/2牙面，以上下前牙为著，探诊出血，探诊深度（PD）普遍4～7mm，个别位点达9～10mm，AL2～3mm，31唇侧移位，31、37、38松动I，未探及明显根分叉病变。咬合：两侧后牙中性关系，上下前牙因牙龈增生致移位，散在间隙，下前牙有唇舌向移位。辅助检查：患者担心辐射加重病情，拒拍X线片。血常规：HGB：142g/L，WBC：5.0×109/L，Mid：3.5×109/L，RBC：4.01×1012/L，PLT：60×109/L（↓）。凝血未见异常。

1.1.3诊断

慢性牙周炎，药物性牙龈增生。

1.1.4治疗经过

洁治分2次进行，第一次少数牙洁治，确认出血不重情况下，第二次行余牙洁治，抛光。刮治每次一个象限，阿替卡因局部浸润下行龈下刮治、根面平整，3%过氧化氢冲洗。基础治疗后8周复查时患者的牙龈色、形、质与口腔卫生情况都有了极大改善（图1B），牙周检查显示治疗前后患者每颗牙的平均PD变化（图1C），探诊出血由100%下降到55%。计划对PD≥4mm位点再进行一次刮治，病人因要去北京继续AA复查治疗，暂停口腔治疗。

图1 病例1

1.2病例2

1.2.1资料

女性，28岁，未婚，职业：专业技术人员，初诊日期：2017-10-24。患者自述1年来刷牙常出血，否认自发出血，1月前于外院行洁治，洁治后出血稍缓解，来我院要求牙周治疗。既往再生障碍性贫血病史，经外院治疗后病情缓解，随访病情稳定。

1.2.2口腔检查

口腔卫生一般，下前牙舌侧可见少量新生牙石，个别位点可探及龈下牙石。上下前牙牙龈红肿充血，BOP（+），PD普遍3～6mm，AL2～3mm。31，41松动I度。上下前牙中度覆盖，上中切牙约1mm间隙。全口根尖片（图2C）显示：全口牙槽嵴顶普遍吸收，上下中切牙牙槽骨吸收达根长1/3～1/2。血常规：AA典型血象，全血细胞减少。HGB：94g/L（↓），WBC：3.1×109/L（↓），Mid：1.3×109/L（↓），RBC：2.41×1012/L（↓），PLT：78×109/L（↓）。

1.2.3诊断

慢性牙周炎。

1.2.4治疗经过

初诊当日，去除新生牙石，无明显活动性出血。1周后，刮治分2次进行，间隔1周，阿替卡因局部浸润下行龈下刮治、根面平整，3%过氧化氢冲洗。治疗后8周复查，牙周检查显示治疗前后患者每颗牙的平均PD变化（图2D），探诊出血由治疗前100%下降到39%。对PD≥4mm位点再次刮治，个性化口腔卫生宣教后进入维护治疗期。

图2 病例2

2.讨论

2.1再生障碍性贫血的治疗

支持治疗：①粒细胞输注；②祛铁治疗（长期输血导致铁过载）。免疫抑制剂联合促造血治疗：①抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白的应用；②环孢菌素治疗（免疫状态3年后恢复大致正常状态）；③促造血治疗。造血干细胞移植。

2.2再生障碍性贫血的牙周治疗

查阅国内外文献，关于患者的牙周治疗的文献报道较少。在已查阅文献中，普遍认为：患者的口腔治疗，需要注意的是出血和感染。Valdez等提出对于口腔有创治疗，为了预防出血：患者血小板应大于50000/μl；为了预防感染：粒细胞应大于2000/μl。Oyaizu等在患者输血后血小板大于25000/μl，行龈下刮治；小于25000/μl放置盐酸米诺环素软膏；中性粒细胞小于2000/μl需预防性应用抗生素。本文所报道的2例再生障碍性贫血伴牙周炎患者，均经综合医院确诊“再障”。病例一患者尚在治疗中，患者规律服药，病情缓解，随访病情继续进步。病例二患者经治疗后，病情缓解，随访稳定。

2位患者牙周治疗前血小板均大于50000/μl，病例二粒细胞小于2000/μl，如治疗前预防性用药，可进一步减轻感染可能，确保患者的安全。2例患者，观察时间较短，尚有待长期的追踪复查以证实牙周基础治疗对于此类患者的长期疗效。

3.体会

对于血液病的患者，很多人早期自觉的是口腔症状。作为口腔医生，要学会加以辨别，及时发现患者的全身主要问题，建议患者及时转诊治疗。血液病的患者，全身健康是第一位的，口腔医生要充分评估患者身体情况，进行相应的口腔治疗。对于全身情况稳定，可以耐受口腔治疗的血液病患者，我们要积极进行口腔治疗，提高患者的生活质量。在治疗时，特别注意动作轻柔，避免引起过多的出血和组织创伤。

口腔医生要认识到口腔卫生宣教对于患者的重要性。本文中两位患者都是因为刷牙出血不敢正常刷牙而导致牙周炎症加重。对于血液病患者，可以正常使用牙刷、牙线等工具以维护口腔卫生；口腔科医务人员对患者进行口腔卫生指导，加强口腔护理，防止菌斑堆积，减轻炎症。如果出现牙龈出血不能控制的情况，需要及时到口腔科、血液科治疗。