2.讨论

2.1麻醉前评估的重要性

甲亢患儿有家族倾向，家族史阳性率为21.4%。因此，麻醉前询问家族史可能会提供诊断线索。儿童甲亢初发症状不典型、进展缓慢，常呈现情绪不稳定、易激惹、多动和注意力不集中等轻微行为改变，常不被家长重视而延误诊断。先天性心脏病和不典型甲亢患儿都会存在发育迟缓、易激惹、心脏增大、心率快、心律失常等表现。因此，临床工作中更容易忽视甲亢的诊断。甲亢患儿血液系统会有改变，外周血WBC总数偏低，淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命也较短，有时可出现紫癜症，由于消耗增加、营养不良和铁的利用障碍可致贫血。

该患儿术前存在轻度贫血。对于甲状腺肿大的患儿，术前要充分评估气道通畅性及有无气管软化等情况。中重度甲状腺肿大患儿气道受压或存在气管软化，可视喉镜可能是不错的选择。本例患儿术前胸部x线片及评估未发现气道问题。毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）眼病发生率在25%左右，麻醉中眼睛保护药（眼药水、润滑剂、眼垫）很重要，特别是对于突眼的患者。

2.2甲亢患儿术中麻醉管理

该患儿术晨哭闹严重，与父母分离困难，静脉注射氯胺酮10 mg、阿托品0.1 mg，入睡后接入术间。氯胺酮和阿托品可以诱发患儿交感神经兴奋，刺激交感神经的药物（如氯胺酮、泮库溴铵、阿托品、麻黄碱、肾上腺素）应避免使用，血管收缩药物（去氧肾上腺素）是治疗术中低血压的首选。

术前用药选择右美托咪定或苯二氮革类药物，让患儿安静入睡后再接入手术室可能是更安全的选择。术中维持足够的麻醉深度，避免过强的交感神经系统的反应是麻醉管理的关键。对于术前控制不佳或漏诊的患者，静脉注射β受体阻滞剂、碘番酸、皮质醇或地塞米松及应用丙基硫氧嘧啶通常都是必要的，给予糖皮质激素可以减少甲状腺激素急速的释放。该患儿麻醉诱导时给予地塞米松可能会减少术中甲状腺激素的释放。

2.3甲状腺危象的诊断及预防

甲状腺危象是指由于应激反应使甲亢的症状突然加重，出现危及生命的状态。通常见于术后6～18 h，临床表现有高热、大汗、心动过速心率>160次/min、呕吐、烦躁、意识障碍、昏迷等为特征的临床综合征。未经诊断甲亢患儿行手术治疗发生甲状腺危象的概率增加，甲状腺危象的病死率高达8%~25%。术中及术后出现甲状腺危象需与恶性高热鉴别诊断，两者都会出现高热、心动过速、高代谢，实际工作中鉴别可能会非常困难。完善的术前评估将有助于提供正确的诊断思路，最终确诊有赖于甲状腺功能的检测。

本例患儿术前漏诊甲亢，麻醉诱导后出现机体高代谢表现，麻醉医师迅速留取血样进行甲状腺功能检测，为术后ICU发生心动过速、昏迷时及时诊断甲状腺危象提供了依据，患儿也在第一时间得到了正确的治疗。

2.4小结

儿童甲亢发病率低，但却是小儿内分泌疾病中最常见的疾病之一，甲状腺危象更是危及生命的严重并发症。因此，麻醉医师对于甲亢患儿应引起足够的重视，从麻醉前评估开始获得更多的诊断线索，对于可疑患儿积极进行实验室检查确诊，应该是规避这类患儿发生甲状腺危象最好的方法。术前漏诊、术中发现异常后急查甲状腺功能，在最短的时间内明确诊断，积极给予抗甲状腺药物治疗，可以最大程度地降低不良事件的发生，保证患儿的安全。

术后充分的镇静和镇痛，减少患儿的恐惧、焦虑、紧张和疼痛的诱因，也可以降低甲状腺危象发生的可能。本病例处理不足之处有两方面：一是实验室检查明确诊断后，对甲状腺危象出现的高风险预判不足，没有迅速开始针对甲亢的积极治疗。有研究报道，因手术大，在强烈的应激状态下行非甲状腺手术的患者仍然发生了甲状腺危象。二是如果在患儿昏迷时收集一个血标本检测甲状腺激素水平就可以更好地指导临床处置。通过从本病例讨论中吸取教训，术前、术中及术后系统评估患者并发现问题，针对可能征相做好预防及早期诊治，从而增加这类患儿麻醉和手术的安全。