骨搬运技术联合局部载庆大霉素硫酸钙治疗胫骨感染性骨不连病例报告

近年来，骨折内固定术后感染患者的数量不断增加，发生率为0.4%～16.1%。在处理此类疾病所需面临的两个关键问题是:如何判断感染所波及的范围;如何在彻底清除感染病灶后进行有效的骨缺损重建。既往传统的骨搬运技术仅为骨的延长技术，并不进行局部抗生素载体使用，这样在治疗过程就容易出现两种情况:搬运骨端可能会出现骨硬化及骨吸收，造成搬运端无法融合，需进行翻修手术或是植骨治疗;由于局部缺乏高浓度的抗生素，使得感染复发的风险大大提高。

故而，局部使用抗生素载体进行骨缺损填充是很有必要的。聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）是目前最常用的抗生素载体，但由于其不可生物降解且生物相容性较差的特性，使得其在骨搬运过程中能够发挥的作用有限。与之相比，硫酸钙是一种生物可降解材料，生物相容性佳且可载抗生素，使得其在感染性骨不连的治疗中越发受到青睐。本文笔者即报道1例胫骨感染性骨不连在骨搬运技术治疗中，联合采用硫酸钙载庆大霉素进行骨缺损填充，并对其随访结果进行汇报。

病例资料

患者，女，18岁。车祸致左侧胫腓骨闭合性骨折，当地医院行切开复位钢板内固定。患者既往体健，无吸烟史。术后因切口愈合差以及反复流脓行多次清创手术，效果不佳。术后7个月，患者行钢板内固定取出手术，切口问题无明显改善，仍间断性流脓。患者于伤后11个月就诊于本院，生命体征平稳。专科查体可见右侧小腿前内侧有一约20CM长纵行切口瘢痕，局部有压痛，手术瘢痕中段可见0.5CM×0.5CM窦道，有脓性分泌物流出（见图1A）。实验室血清炎症因子检查显示患者白细胞计数（WBC=5.93×109/L）[正常范围，(4～10)×109/L]、血沉（ESR=16.0mm/1h）[正常范围（0～20）mm/1h]以及C反应蛋白（CRP=1.6mg/L）[正常范围（0～5）mg/L]皆在正常范围之内。X线检查结果示左侧胫骨内侧骨皮质及后侧骨皮质不连续（见图1B、图1C）。基于X线检查，该患者可明确诊断为骨不连。窦道的存在提示该患者可能存在感染，进一步的核磁共振检查提示该患者有一个胫骨中段有一5.8CM×1.1CM的信号改变病灶，所以该患者的最终诊断为感染性骨不连（见图1D）。考虑彻底清创，去除这一感染病灶会造成较大的骨缺损，术前计划对该患者采用骨搬运技术联合局部载庆大霉素硫酸钙进行骨缺损的修复重建。

患者体位：患者麻醉满意后，取仰卧位，碘酒、酒精消毒后铺无菌单。左下肢功能位状态下，于胫骨中内侧安装外固定架。手术切口：以窦道中心做一约6CM的纵行切口，可见组织炎症反应明显，大量脓液流出。彻底清创：分离软组织至胫骨，可见胫骨陈旧性骨折端未愈合，疤痕增生。对病灶骨组织及软组织进行彻底清创，直至骨折两断端出现“红辣椒征”（Paprikasign）：用骨刀沿骨折端向上切除约4CM胫骨，向下切除约3CM胫骨。截骨搬运：使膝关节屈曲100°，在胫骨平台前方斜坡处纵行切开髌韧带，暴露胫骨平台，用开口器开窗，然后依次用7号、8号扩髓钻顺行穿过截骨断端至胫骨远端扩髓，骨刀切断胫骨平台下10CM截骨。骨粉填充：用脉冲枪冲洗各手术切口及断端骨髓腔，随后将10cc医用硫酸钙（U.K.）与16万单位的庆大霉素进行均匀混合，填充至胫骨髓腔及去除死骨后的骨缺损部位，最后锁紧外固定架。C臂透视确认胫骨上端骨搬运处骨折对位对线良好，外固定架牢靠，以及载庆大霉素硫酸钙填充胫骨骨髓腔及骨缺损处。再次大量生理盐水冲洗各切口，逐层缝合各切口，无菌敷料及弹力绷带包扎。术中取多点组织进行培养，术后培养结果显示该患者为金黄色葡萄球菌感染。同时，组织病理学检查亦确定该患者为慢性化脓性骨髓炎改变（见图2）。所以，对该患者的最终诊断为胫骨感染性骨不连。术后1周患者开始进行骨搬运，搬运速度为1mm/d，分4次进行。术后1个月复查X线，可见搬运端新骨形成，同时硫酸钙部分吸收（见图3A）。术后2个月，新骨矿化且硫酸钙大部分吸收（见图3B）。术后半年，硫酸钙完全吸收，新骨进一步矿化，同时可见新骨皮质再通且接触端（dockingsite）处骨折开始愈合（见图3C）。术后1年，新骨基本完全矿化，髓腔再通，同时可见接触端处骨折已达影像学愈合（见图3D），随后进行外固定架拆除。在整个骨搬运过程中，患者未诉不良事件或是并发症的发生。末次随访时间为术后18个月，Paley功能评分为优秀，SF-36量表评分为98分（见图4）。