一例原发性乳腺恶性淋巴瘤病例分析
患者，女性，62岁，因右乳肿物2年，近期迅速增大来院就诊。检查：右乳外侧乳晕处可触及5 cm×4 cm肿物，质硬，无压痛，活动差，皮肤及乳头正常，右腋下可触及2 cm×2 cm×1 cm淋巴结。
行乳腺钼靶检查诊断为乳腺影像报告和数据系统（BIRADS）4级，术前在超声引导下行穿刺活检，考虑右乳恶性肿瘤，术后经常规病理及免疫组织化学确诊。乳腺钼靶检查：右乳头后上方显示一大小为3.5 cm×4.8 cm高密度肿物（图1），边缘大部分清楚略呈分叶状，小部分边缘欠光滑，肿物内未见异常钙化灶，皮肤及乳头正常，右腋下见增大淋巴结。
图1 右乳头后上方显示一大小为3.5 cm×4.8 cm高密度肿物
彩色超声检查：右乳11点方向距乳头约1 cm处有2.9 cm×1.6 cm不均质回声区，边界可见，右腋下多个低回声区，最大2.2 cm×0.9 cm。胸腹部CT未见异常。血清丙型肝炎病毒（+）。
术后病理检查：纤维组织间可见弥漫成片的瘤细胞，肿瘤细胞不规则呈多叶状，中等大小，有核的多形性，核染色质粗块状，伴明显的核仁，乳头处、胸大小肌间组织均未见肿瘤侵犯，淋巴结未见转移。
免疫组织化学：AE1/AE3（-），LCA（+），CD20（-），CD3（+），Vimentin（-），CEA（-），ER（-）。
病理诊断：右乳淋巴瘤">恶性淋巴瘤（图2），T细胞来源。
图2 病理右乳T细胞恶性淋巴瘤（HE×400）
讨论
原发性乳腺恶性淋巴瘤罕见，大多数为非霍奇金淋巴瘤，B细胞来源，T细胞性更为罕见。文献报道原发性乳腺恶性淋巴瘤发生率占乳腺所有恶性肿瘤的0.04%~1.10%。国内报道约40余例，国外报道约300余例，涉及影像资料的文献，仅见个案报道。临床诊断困难，预后较乳腺癌差。本病可能与病毒学说、类疱疹病毒（EB病毒）、电离辐射损伤、免疫抑制和缺陷、遗传因素有关。本例患者血清丙型肝炎病毒（+）。
笔者复习文献并结合本例，认为大多数原发性乳腺恶性淋巴瘤的影像表现分为肿块型及致密浸润型2种。致密浸润型特征是病变弥漫，界限不清，伴有皮肤弥漫水肿及增厚；肿块型特征是肿块边缘大多清楚，周围浸润少，无毛刺、钙化或漏斗征及皮肤凹陷等乳腺癌典型征象。
本例表现为肿块型，需要与乳腺癌鉴别，乳腺癌具有肿块、毛刺、钙化或皮肤增厚、乳头凹陷等典型征象，有些患者误诊为乳腺癌而做了根治术。表现为边界清楚的肿块，还需要与叶状肿瘤、髓样癌鉴别，较大的叶状肿瘤以明显分叶、高密度、边缘光滑锐利为特征表现，血运可明显增加，腋下淋巴结转移甚少。典型髓样癌为圆形或卵圆形肿块，可成分叶状，界清。
原发性乳腺淋巴瘤临床及影像表现缺乏特异性，最终确诊有赖于病理检查和免疫组织化学。笔者认为如果临床检查考虑恶性，并伴有腋下淋巴结肿大，而载线表现为良性或不典型乳腺癌时，除应提示有不典型髓样癌可能外，还应考虑淋巴瘤的可能，及时针吸或活检，从而有利于临床选取恰当的治疗方案。
