【摘要】  目的：探讨血培养阳性脓毒症预后与转归的危险因素，进一步指导临床治疗。方法：对145例血培养阳性脓毒症的病历资料进行回顾性研究，使用SPSS13.0软件进行单因素分析以及Logistic回归分析，筛选可能的死亡危险因素。结果：单因素分析显示，经验选择抗生素是否符合药敏，功能障碍器官数目，基础疾病包括血液病、实体恶性肿瘤以及原发感染灶为肺部共5项指标与血培养阳性脓毒症预后与转归相关，使用Logistic回归进一步筛选出4个与血培养阳性脓毒症预后与转归相关的因素是：经验选择抗生素是否符合药敏，功能障碍器官数目以及基础疾病包括血液病、实体恶性肿瘤。结论：经验选择抗生素不符合药敏，两个和两个以上器官功能障碍以及基础疾病包括血液病、实体恶性肿瘤是血培养阳性脓毒症死亡的独立危险因素，应采取积极干预措施。

【关键词】  血培养阳性;脓毒症;危险因素

　Risk factors of prognosis and outcome in hemoculture positive sepsis LIU Jun，TAO Jian-ping (Red Cross Hospital of Wuzhou City，Wuzhou 543002，China)

　　Abstract：ObjectiveTo investigate the risk factors of prognosis and outcome in hemoculture positive sepsis in order to guide the clinical treatment further.MethodThe medical records data of 145 cases of hemoculture positive sepsis were studied retrospectively，to screen out the potential risk factors with single-factor analysis and Logistic regression analysis by SPSS13.0.ResultsThe results of single-factor analysis showed that 5 indicators were related to the prognosis and outcome in hemoculture positive sepsis：whether the choice of antibiotics by experience was susceptibility，the number of organ with dysfunction，the underlying diseases including blood diseases and the solid cancer，as well as the primary infections found in lung.The results of Logistic regression analysis further showed that 4 factors were related to the prognosis and outcome in hemoculture positive sepsis：whether the choice of antibiotics by experience was susceptibility，the number of organ with dysfunction，the underlying diseases including blood diseases and the solid cancer.ConclusionThere are 4 risk factors of death in hemoculture positive sepsis：the choice of antibiotics by experience not susceptibility，above 2 organs with dysfunction，the underlying diseases including blood diseases and the solid cancer，and the intervene measures should be taken actively.

　　Key Words:Hemoculture positive;Spsis;Risk factors

　　脓毒症是临床急危重患者的严重并发症之一，病死率较高。过去，将血培养阳性脓毒症称之为败血症，败血症目前已归入脓毒症，属于血培养阳性脓毒症[1]。通过回顾性分析145例血培养阳性脓毒症的临床资料，探讨血培养阳性脓毒症预后与转归的危险因素。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：选择2007年1月～2009年12月我院收治的血培养阳性脓毒症患者(儿科患者除外)145例。脓毒症的诊断符合1991年美国胸科医师协会/危重病医学会(ACCP/SCCM)联合倡议提出的诊断标准[2]。

　　1.2 方法：将所有血培养阳性脓毒症患者的临床资料输入计算机建立数据库，包括年龄、性别、基础疾病、原发感染灶、血培养病原菌、发生功能障碍器官的数目、经验选择抗生素是否符合药敏、最终转归(存活和死亡)。基础疾病包括：血液病、实体恶性肿瘤、糖尿病、脑血管病、心血管病、慢性肾病、慢性肝病、结石病。

　　1.3 器官功能障碍判断标准：参照邱海波等于1997年提出的修正的Fry多器官功能障碍综合征(MODS)诊断标准[3]。

　　1.4 统计学分析：采用SPSS13.0软件，危险因素的单因素分析采用t检验或者χ2检验，多因素分析采用前进法的非条件Logistic回归。

　　2 结果

　　2.1 研究对象基本情况：年龄17～86岁，男72例，女73例;有一种或一种以上基础疾病的患者共112例，基础疾病的分布为血液病13例，实体恶性肿瘤15例，糖尿病18例，脑血管病35例，心血管病37例，慢性肾病20例，慢性肝病8例，结石病26例;原发感染灶的分布：肺部46例，尿路26例，胆道19例，肠道8例，皮肤、黏膜13例，中心静脉导管10例，腹腔11例，其他12例;血培养病原菌的分布：革兰阳性球菌49例(对万古霉素敏感率95.9%)，革兰阴性杆菌90例(对亚胺培南敏感率90.0%)，革兰阴性球菌3例，真菌3例;发生功能障碍器官的数目及发生率、病死率，见表1;经验选择抗生素符合药敏者75例，不符合者70例;最终转归：存活101例，死亡44例，总病死率30.3%。表1 因脓毒症发生功能障碍器官的数目及发生率、病死率[例(%)]

　　2.2 单因素分析：单因素分析显示，经验选择抗生素是否符合药敏，功能障碍器官数目，基础疾病包括血液病、实体恶性肿瘤，以及原发感染灶为肺部共5项指标与血培养阳性脓毒症预后与转归相关，结果见表2。平均年龄死亡组(60.3±18.5)岁，存活组(58.8±18.3)岁，t=0.437,P>0.05。表2 各危险因素和血培养阳性脓毒症预后与转归关系的单因素分析[例(%)]表3 多因素非条件Logistic回归分析结果

　　2.3 多因素分析：按α=0.05的水准，把上述5项单因素分析有统计学意义的因素进一步做多因素非条件Logistic回归分析，其中“功能障碍器官数目”多分类变量以0个器官分类为对照，采用基于偏最大似然估计的前进法，在α=0.10水准下筛选出4个与血培养阳性脓毒症预后与转归相关的因素，结果见表3。

　　3 讨论

　　血培养阳性脓毒症的死亡率，美国的报道为20%～50%[4]，国内的死亡率平均为30%～40%[5]。本组30.3%的病死率与之相符。单因素分析显示，经验选择抗生素是否符合药敏，功能障碍器官数目，基础病包括血液病、实体恶性肿瘤，以及原发感染灶为肺部共5项指标在两组间有统计学意义(P<0.05)，进一步做多因素分析显示，除肺部感染外，其他4项指标具有统计学意义(P<0.05)，提示为血培养阳性脓毒症死亡的独立危险因素。肺部感染未通过多因素分析，原因可能为肺部感染是血液病、实体恶性肿瘤的常见并发症，重症肺炎是并发MODS的主要原发病因，血液病、实体恶性肿瘤，功能障碍器官数目作为危险因素包含了肺部感染因素。本分析表明性别、年龄不是血培养阳性脓毒症死亡的危险因素。

　　结果显示，血培养病原菌的结果无论是革兰阳性球菌，还是革兰阴性杆菌，均不是血培养阳性脓毒症死亡的危险因素。但是，经验选择抗生素是否符合药敏与血培养阳性脓毒症预后与转归密切相关，经验选择抗生素符合药敏是患者的保护因素，OR值为0.128。由于血培养阳性脓毒症病情危急，在未获病原学结果前应根据情况给予抗感染经验治疗，以后再根据药敏试验结果调整给药方案。严重感染的急束化治疗包括急诊在3 h内，ICU在1 h内开始广谱抗生素治疗[6]。但是，临床上致病菌的变迁和耐药性的迅速增长，使临床经验性抗菌治疗更加困难，严重影响了血培养阳性脓毒症的治疗和转归。在本结果中,革兰阴性杆菌的构成比高于革兰阳性球菌，与文献报道有所不同[7]，可能为抗生素的普遍使用使得优势菌群的结构在发生变化以及地区性差异所致。笔者认为，应根据基础疾病、原发感染灶及临床表现等分析可能的致病菌，并根据本地区细菌学调查的实际情况经验性选择抗生素。本资料显示，万古霉素对革兰阳性球菌的敏感性，亚胺培南对革兰阴性杆菌的敏感性均较高，对于严重脓毒症，及早给予强有力的经验性治疗，即“猛击原则”[8]，是十分重要的。

　　脓毒症的危害在于，若任其发展，将导致脓毒性休克、MODS等致死性并发症，大多数脓毒症患者死于并发的MODS[9]。本组并发器官功能障碍的患者88例，其病死率随着功能障碍器官数目的增多而升高，见表1。结果显示，发生两个或两个以上器官功能障碍是血培养阳性脓毒症死亡的危险因素，其OR值分别为19.177(2个)，113.892(3个)，925.569(≥4个)。表明MODS是血培养阳性脓毒症患者死亡的主要原因。监测、保护各器官功能，防治MODS可以降低死亡率。

　　本组在数据库列出的8种基础疾病当中，血液病、实体恶性肿瘤对患者预后和转归的负面影响最大，结果显示血液病、实体恶性肿瘤会增加患者预后的危险性。究其原因，可能与这类患者免疫功能低下，感染时易出现严重脓毒症和脓毒性休克，继而发生序贯性MODS有关。全身支持疗法，供给适量蛋白质、足够热量，使用免疫球蛋白等免疫增强药物，增强机体免疫功能，有助于降低这类患者的死亡率。

　　经验选择抗生素不符合药敏，两个和两个以上器官功能障碍，以及基础疾病包括血液病、实体恶性肿瘤是血培养阳性脓毒症死亡的独立危险因素。充分认识血培养阳性脓毒症的危险因素，采取积极干预措施有可能降低病死率。

【参考文献】
  　[1] 孔繁林，储从家，管新龙，等.败血症及其死亡病例病因分析[J].中国感染控制杂志，2009，8(2)：115.

　　[2] 2001SCCM/ESICM/ACCP/AST/SIS.International sepsis definitions conference[J].Crit Care Med，2003，31(7)：1250.

　　[3] 邱海波.ICU主治医师手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2007：11.

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　　[6] 中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南(草案)[J].中国危重病急救医学，2007，19(3)：129.

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　　[8] 何礼贤.重视肺部感染优化抗菌治疗策略的研究与应用[J].中国呼吸与危重监护杂志，2002，1(2)：68.

　　[9] 刘长文，郑永科，陆 骏，等.高容量血液滤过对脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征血流动力学和氧代谢的影响[J].中国危重病急救医学，2006，18(11)：657.