【一般资料】
患者，女，76岁，农民。

【主诉】
头晕，伴左上肢麻木无力2天。

【现病史】
患者于入院前两天，在家中活动时出现头晕伴左上肢麻木感。在家中请当地医生测量血压：180/100mmHg，口服药物后症状缓解。今日上述症状再次出现，建议上级医院就诊来我院就诊后查头cT：两侧基底节散在低密度影考虑小腔梗，门诊以：脑梗塞收住院，患者自发病以来，无胸闷及呼吸困难，饮食差，二便正常。

【既往史】
高血压病史11年，在家中口服：寿比山一片，一天一次，硝苯地平片，一片，一天两次，血压控制理想，否认肝炎，结核等传染疾病，是无手术外伤史及药物过敏史

【查体】
查体：T:36.2°，P74次/分，R21次/分，BP160/80mmhg.全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律74次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科情况：精神稍差，言语稍有不清，左嘴角流延不止，回答问题连贯流利，查体合作，双瞳孔等大等圆，左侧对光反射稍迟钝，双额部皱纹等深，双睑裂等大，嘴角右偏，左嘴角稍下垂。左上肢肌力IV级，肌张力正常。右侧肌力，肌张力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

【辅助检查】
头cT：两侧基底节散在低密度影考虑小腔梗。

【初步诊断】
1.腔隙性脑梗塞2.高血压病

【鉴别诊断】
脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别

【诊疗经过】
入院后给予：一级护理，低盐低脂饮食，用点活血化瘀，营养脑细胞，积极控制血压，等药物治疗

【临床诊断】
1.腔隙性脑梗塞2.高血压病

【病例分析/讨论】
治疗：药物治疗：抗凝，抗血小板聚集，改善脑细胞及扩张血管等治疗。盐酸培他啶500ml，门冬氨酸钾镁10ml，川芎嗪注射液160mg，胞二磷胆碱0.75g，辛伐他丁片20mg，硝苯地平缓释Ⅱ20mg。脑心通胶囊益气活血、化瘀通络。

病例来源：爱爱医