颅内静脉窦血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是临床少见的缺血性脑血管疾病，大多预后良好。但CVST合并颅内血肿后患者的病情重、进展快，死亡率高达3%～15%。目前针对CVST合并颅内血肿的治疗方案尚无统一意见。佛山市第一人民医院2015年1月—2018年6月收治28例CVST患者，其中9例患者合并颅内血肿。本研究对9例CVST合并颅内血肿患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其治疗方案和治疗时机；以期为CVST合并颅内血肿患者的临床治疗提供参考。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组患者中男5例，女4例；年龄31～57岁，平均（39.78±8.20）岁。6例患者入院前或入院后出现癫痫发作，均否认既往癫痫病史。早孕者2例，分别为怀孕8周及10周；产褥期者1例，为产后20d；余6例患者均无使用抗凝、抗血小板药物史。患者均经CTV和/或MRV和/或DSA检查明确诊断；入院时格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分8～15分，平均11.1分。

1.2血肿形态、部位及静脉窦血栓主要部位

额颞顶叶血肿形态为局部水肿脑叶内出现散在点状、多发斑片状，部分融合较大的血肿，位于脑沟内、皮层甚至灰白质交界处。丘脑血肿形态为斑片状，位于水肿的丘脑内，部分破入脑室。左侧颞叶和（或）颞枕叶部位出血者4例，主要血栓位于左侧横窦、乙状窦，部分DSA静脉期未见Labber静脉显影。单纯额叶出血者2例，额叶出血为主伴顶叶少许出血者1例，3例患者的血栓均位于上矢状窦前2/3，部分额叶或顶叶皮层引流静脉显影不清。双侧顶叶出血者1例，静脉血栓位于上矢状窦后1/2。右顶叶合并左丘脑出血者1例，静脉血栓位于直窦、窦汇及上矢状窦后1/2。

1.3治疗方法

1.3.1内科用药方案

患者入院后常规采用综合药物治疗，包括甘露醇脱水降颅压、低分子肝素皮下注射抗凝（体质量＜50kg，4000IU，q12h；体质量＞70kg，8000IU，q12h；50kg≤体质量≤70kg，6000IU，q12h）、抗癫痫、扩容、补液等对症治疗。低分子肝素皮下注射2周后改为华法林口服，维持国际标准化比值（international normalized ratio，INR）为2～3。

1.3.2血管内介入治疗

采用Solitaire支架取栓和静脉窦接触溶栓。患者全身麻醉后，采用Seldinger技术穿刺左侧股动脉及右侧股静脉，均留置5F血管鞘。进行全脑血管造影，根据造影结果确定导管从哪侧颈内静脉进入颅内静脉窦。肝素化后在泥鳅导丝引导下置入5F单弯造影管，经股静脉、上腔静脉、颈内静脉到达乙状窦近端。边旋转泥鳅导丝边进入乙状窦、横窦、窦汇及上矢状窦。注意正侧位同时观察避免进入皮层静脉。

造影管卡在乙状窦起始处，撤下泥鳅导丝；在微导丝引导下将2.7F微导管（Rebar27，EV3，美国）插入闭塞的静脉窦，撤出微导丝，推注造影剂，观察造影剂弥散形态及速度。机械取栓使用Solitaire6X30mm支架置入静脉窦内由远端向近端拉栓，不超过3次。然后用尿激酶50万IU于静脉窦最狭窄处溶栓30min；回病房后持续以75万IU/d微导管内继续溶栓，持续4～5d；尿激酶总量不超过400万IU。

接触溶栓则是在微导管到位后直接溶栓，同样给予尿激酶50万IU于静脉窦最狭窄处溶栓30min；回病房后持续以75万IU/d微导管内继续溶栓，持续4～5d。术后24h复查头CT未见出血增加，则继续使用低分子肝素q12h皮下注射，低分子肝素应用2周后改为口服抗凝药物。

1.3.3开颅去骨瓣减压手术

根据出血部位选择马蹄形切口或扩大翼点入路。咬除蝶骨嵴，清除颅内血肿后减张缝合硬脑膜，去除骨瓣，硬膜下置引流管引流。术后24小时复查头CT未见出血增多则继续用低分子肝素q12h皮下注射。联合溶栓患者术后持续接触溶栓，尿激酶总量不超过400万IU。