讨论

根据美国FDA在1986年的定义，骨不连为骨折术后半年未见骨折愈合且继续连续观察3个月仍未在X线上看到骨折愈合征象的一种骨折并发症。可以根据患者的病史以及X线表现进行骨不连的诊断，同时可根据一系列的并发体征进行感染性骨不连的诊断。而如何从感染范围来判断清创范围的大小，骨折相关感染/骨折内固定术后感染（FRI）的诊断确立应根据患者的病史、体征、影像学检查、血清和/或局部炎症因子水平以及病原微生物的培养结果，目前FRI的诊断“金标准”为组织病理学检查。根据X线检查结果的皮质连续性与否可以进行骨不连的诊断，但X线检查反映性新骨形成等征象也仅能告诉我们“可能”存在感染。相比之下，核磁共振检查可以清晰看到感染病灶并明确其范围，比X线检查更为敏感。核磁的这一特性能够帮助临床医师明确所需清创的范围，彻底清除感染。另外，一些研究也指出，核磁共振检查可在术后感染发生的1～2d即可发现感染。

回顾本文的这一病例，其感染征象并不典型，血清炎症因子结果也属正常。既往研究指出，通过综合WBC、ESR以及CRP三个指标的阳性数量可帮助判断骨不连患者是否存在感染。当三者全部为阳性时，骨不连患者可确诊为感染性骨不连；当三者全阴时，仍有19.6%的可能为感染性骨不连。也就是说，当在评价以上三个血清炎症因子时，不能因为三者都为阴性即排除感染，我们所提供的这例患者就属于这一情况。

骨缺损的重建技术可根据缺损长度选择，骨搬运技术通常用于缺损超过4～6CM的重建，与其他重建技术相比，其优点在于相对微创、使用方便且可延长部位多样。感染性骨不连治疗的关键在于如何在彻底清创形成大段骨缺损时对这一缺损进行重建。传统的骨搬运技术在治疗骨缺损时是不使用抗生素载体进行填充的，仅仅是利用外固定架在截骨后进行骨的搬运延长。在搬运的过程中，使用抗生素载体，局部维持抗生素的高浓度，可以有效预防感染的复发。所以，推荐感染性骨不连在使用骨搬运技术治疗时，联合应用抗生素载体填充骨缺损部位。

近年来，硫酸钙作为抗生素载体在临床上广泛使用，尤其在慢性骨髓炎的治疗方面取得令人非常满意的效果。也有许多研究对比硫酸钙和既往广泛使用的PMMA作为抗生素载体在感染性骨缺损治疗上的优劣。Howlin等的研究指出假体周围感染的治疗时，硫酸钙载抗生素应用可显著降低甚至清除假体周围组织及假体材料表面的生物膜形成，故而能够降低关节置换术后假体周围感染的发生率。

McKee等的一项RCT研究分别比较了采用载抗生素的硫酸钙与载抗生素的PMMA治疗慢性骨髓炎的临床疗效，其研究结果显示硫酸钙在清除感染的效果方面与PMMA无显著差异。另外，因硫酸钙可被机体降解吸收，所以无需像PMMA进行二次手术取出。McConoughey等也进行了类似的研究，其在结论中指出，硫酸钙载抗生素抑制细菌生长的效果与PMMA载抗生素效果相似甚至更优。

本例患者的治疗选择硫酸钙替代PMMA作为骨缺损填充材料主要基于以下原因：PMMA作为骨缺损填充材料时，因不可被机体降解，通常需进行二次手术将其取出。而硫酸钙的一大特点是可被人体降解吸收，这就意味着其所载抗生素释放后并不会有异物残留，不为生物膜的形成提供表面（后期局部抗生素水平低，达不到最低抑菌浓度，异物的留存为生物膜的形成提供可能）。此外，生物相容性以及成骨诱导性的比较上，硫酸钙也是优于PMMA的。不同塑形后，PMMA与周围组织接触面积不定，继而导致抗生素释放速率不定，可能会影响抗菌效果。同时，PMMA在植入机体后具有产热效应，无疑会影响与之相结合的热敏感抗生素的抗菌效果。另外，载抗生素后的硫酸钙可在局部维持一个相当长时间的高浓度抗生素环境，其抗生素的释放伴随着自身的降解，因而能够降低感染的复发率。感染性骨缺损局部放置硫酸钙可起到占位效果，防止在搬运过程中的软组织卡压、阻挡骨搬运，这对于搬运段在接触端处与另一端相接髓腔再通是非常有利的。

综上所述，感染性骨不连的诊断需多方面综合考虑，血清炎症因子水平正常并不能排除感染，骨感染诊断的“金标准”为组织病理学检查。作为一种近年来新兴的抗生素载体，硫酸钙可弥补PMMA的诸多不足。本文所提供病例的诊治过程表明，长骨感染性骨不连，尤其是在彻底清创后存在较大骨缺损时，采用骨搬运技术联合局部载抗生素硫酸钙治疗时，可取得非常好的效果。