原发性喉上神经痛是临床上罕见的神经痛，文献报道很少，对其诊断要点、发病机制、外科治疗方面的研究也很少。自1999年6月至2015年6月安徽省立医院神经外科共对3例原发性喉上神经痛患者进行了显微神经外科手术治疗，取得了满意疗效，现结合3例患者的临床资料对以上问题进行探讨。

1.资料与方法

1）一般资料：

男性1例，女性2例；年龄35--48岁，平均42岁；病程3～9年；无颅颈部肿瘤、炎症、手术外伤史等。外院疑诊为三叉神经痛以及舌咽神经痛。疼痛位于喉部甲状软骨水平，以发作性、闪电样疼痛或针刺、烧灼、刀割样剧烈疼痛为主，偶向外耳道内放射，每次发作持续数秒至数分钟，严重时可持续数小时。咽水、进食时偏侧诱发，口服卡马西平可以部分缓解。扳机点位于甲状舌甲膜区域以及梨状隐窝，梨状隐窝地卡因喷雾以及喉上神经局部阻滞可以缓解疼痛。

2）影像学资料：

经颅颈交界区MR平扫、增强扫描、CT茎突三维重建以及甲状腺彩超、喉镜等检查排除颅颈交界区或咽喉部肿瘤、炎症、先天性畸形等因素，磁共振断层血管成像示颅颈交界区后组颅神经有血管关联。

3）其他：

喉镜检查发现疼痛触发点位于梨状隐窝，地卡因局部喷洒可以缓解疼痛。

4）手术方法：

全麻下采取侧卧位，头置头架上，向下轻度屈曲。取枕下乙状窦后发迹内长约5 cm直切口，在横窦下、乙状窦间开3 cm直径半圆形骨瓣，骨窗的上缘接近横窦，外侧缘接近乙状窦，下缘近枕大孔。剪开围绕后组颅神经根部的蛛网膜，轻压小脑及绒球，排空脑脊液。探查压迫迷走神经根丝进脑于区的责任血管，根据血管与迷走神经的关联情况：（1）利用显微减压技巧结合血管条件能够单纯减压且预计减压充分的患者，采取单纯显微血管减压术。（2）如果责任血管为小脑后下动脉单独或联合椎动脉呈倒钩型迂曲卡压；贯穿于舌咽、迷走神经之间；隐藏于神经腹侧、延髓后外侧沟内，难以牵拉、分离等情况存在以及粗大的椎动脉合并分支血管压迫，血管粗大、密集度大，有效减压空间小；无血管因素或静脉型血管压迫情况。则行一侧舌咽神经及迷走神经上部根丝多束支切断术。

2.结果

1）术中所见责任血管类型及处理：3例患者中，1例为小脑后下动脉自舌咽神经与迷走神经根部腹侧方压迫神经根，行显微血管减压术（图1A、1B）；1例为小脑后下动脉合并椎动脉压迫，血管盘曲多，不易分离，行舌咽神经及迷走神经上部根丝多束支切断术（图2A、2B）；1例为小脑后下动脉呈倒钩型迂曲卡压舌咽、迷走神经，无法分离充分减压，行舌咽神经及迷走神经上部根丝多束支切断术（图3A、3B）。

图1  小脑后下动脉自舌咽、迷走神经根腹侧方压迫患者手术示意图。1A：压迫舌咽、迷走神经根的小脑后下动脉：1B：小脑后下动脉自舌咽、迷走神经根部充分减压；2A：小脑后下动脉合并椎动脉多分支盘曲压迫，充分减压困难，2B：行舌咽神经及迷走神经上部根丝束支切断术；3A：呈倒钩型迂曲卡压舌咽、迷走神经的小脑后下动脉，无法充分减压，3B：行舌咽神经及迷走神经上部根丝多束支切断术。

图2  小脑后下动脉合并椎动脉压迫舌咽、迷走神经根患者手术示意图

图3  小脑后下动脉呈倒钩型迂曲卡压舌咽、迷走神经根患者手术示意图

2）随访结果：平均随访6年，3例患者疼痛均消失，均无声嘶、吞咽困难、饮水呛咳。