一例儿童胺碘酮过量致心律失常及甲状腺功能异常病例分析

碘酮">胺碘酮是一种苯比呋喃类的衍生物，属Ⅲ类抗心律失常药物。其具有阻滞心肌细胞膜钾通道、抑制钾离子外流及复极过程、延长有效不应期和动作电位时程等功能，对心律失常(期前收缩、阵发性心动过速、阵发性心房颤动、心房扑动、预激并心动过速等)均有效，使心脏恢复窦性节律。其吸收后可在肝、皮肤、脂肪、肺等组织中广泛分布，治疗效果显著。作为一种广谱抗心律失常药物，已成功应用于儿童心律失常，但治疗过程中所致不良反应，儿童鲜见报道。本研究分析1例3岁7个月男童口服胺碘酮过量导致心律失常及甲状腺功能异常的诊治经过。现报告如下。

临床资料

患儿，男，3岁7个月，因“心律失常2周”入院。患儿无心悸、胸闷等不适。入院查体：心率116次/min，心音有力，律不齐，听诊1 min可闻及10~12次期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。超声心动图未见异常。24 h动态心电图(Holter)示总心搏数为150 966个，室性期前收缩5 601个，提示室性期前收缩，不完全性干扰性房室分离，结性逸搏。住院期间因考虑炎症性心肌损伤致心律失常可能，予营养心肌治疗，无抗心律失常治疗指征，嘱出院后定期门诊复查。

患儿于出院20 d监测心电图：窦性心律，心电轴正常，可见14次/min期前收缩，考虑室性期前收缩、结性逸搏。出院后1个月余患儿家长自行予“胺碘酮0.2 g，2次/d口服9 d，患儿无自觉症状，就诊于北京大学首都儿科研究所教学医院，查心电图：P-R间期180ms，心率87次/mlin，窦性心律，心电轴正常，心电图不正常，Ⅰ度房室传导阻滞；以“胺碘酮过量”收入院。入院后甲功五项示：总三碘甲状腺原氨酸(TT3)1.58 nmoL/L(正常值1.84-3.24 nmol/L)，促甲状腺激素(TSH)14.144 mIU/L(正常值0.8-5.0 mlU/L)，余大致正常。Holter示总心搏数127 739次，提示Ⅰ度房室传导阻滞。人院后即停用胺碘酮，予心电监测及对症处理，住院4 d，病情平稳后出院。

出院诊断：(1)胺碘酮过量；(2)心律失常，I度房室传导阻滞，心功能Ⅰ级；(3)甲状腺功能异常。患儿出院后门诊随访，出院1个月余监测Holter示总心搏数145 388个，室性期前收缩10 042个，251个室性三联律，提示室性期前收缩，室性期前收缩三联律，结性逸搏。患儿无不适主诉，继续营养心肌，未予抗心律失常治疗。监测甲状腺功能：TT3 1.75 nmol/L，TSH 10.015 mIU/L，余大致正常。出院2个月余监测甲状腺功能：TT3 2.25 nmol /L，TSH 4.83 mIU/L；甲状腺球蛋白抗体(A-TG) 1.38×10⁴IU/L(正常值≤11．5×10⁴IU/L)，甲状腺过氧化物酶抗体(A-TP0) <0.5×10⁴IU/L(正常值 ≤3.4×10⁴IU/L)；甲状腺超声提示甲状腺大小、形态、实质回声及血供未见异常征象。患儿无水肿、畏食等甲状腺功能减退等相关表现。出院3个月余监测Holter示总心搏数95 578个，室性期前收缩有2 650个，7阵室性三联律，提示室性期前收缩，室性期前收缩三联律，结性逸搏。患儿无不适主诉，停用营养心肌治疗。出院8个月余随诊Holter示总心搏数134 188个，房性期前收缩2 403个，5阵房性二联律和2阵房性三联律，提示窦性心律，房性期前收缩，房性期前收缩二、三联律。患儿一般情况可，无胸闷、气促、运动困难等不适，继续随访观察。

讨论

既往有文献关于注射用胺碘酮可致急性不良反应的报道，但对于儿童口服多大剂量?多长时间?可导致哪些不良反应出现?均报道不多。本研究报道1例儿童在口服胺碘酮(0.2 g，2次/d)9 d后出现甲状腺功能异常及心律失常的不良反应。

胺碘酮药理作用较为复杂，吸收速度较慢，且半衰期长，吸收后可在肝、皮肤、脂肪、肺等组织中广泛分布。胺碘酮可抑制窦房结、房室交界区的自律性，减慢心房、房室、房室旁传导；可通过阻断钾离子外流延长复极，机制为胺碘酮均一地延长心肌各细胞复极，消除折返性心律失常；对L型钙通道起阻断作用，使各部分心肌的动作电位时程及有效不应期延长，使传导速度降低，能够对折返激动起到消除的效果；因此，治疗剂量的胺碘酮既有广谱的抗心律失常作用，也可导致各种类型心律失常，以缓慢性心律失常多见，包括窦性心动过缓、窦性停搏及不同类型的房室传导阻滞；也会出现期前收缩、室性颤动。文献报道，心脏不良反应常发生于服用过大剂量的老年患者。本例患儿在过量服用胺碘酮9 d后，基础心率减慢，由治疗初期的总心搏数150 966次/24 h减为127 739次/24 h，出现I度房室传导阻滞。

胺碘酮的不良反应包括(1)甲状腺病变：为最常见和最早出现的不良反应。因200 mg胺碘酮含碘74．6 mg，长期服用可导致甲状腺功能异常，以甲状腺功能减退常见，多发生于服药0.5年内。药物的蓄积可抑制外围的甲状腺素(T4)转变为三碘甲状腺原氨酸(T3)，应用过量可致T4升高，T3降低，反T3和TSH也升高。(2)肝损害：主要表现为天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，胆红素等升高。(3)肺毒性：表现为肺间质纤维化，发生率为1％-17％。(4)皮肤损害：胺碘酮可引起结节性红斑、斑丘疹、脱发、皮肤色泽改变等。(5)其他：亦可造成中枢及外周神经系统异常及眼部不良反应等。本例患儿在入院后复查相关指标未发现异常，而甲状腺功能提示，TT3降低而TSH升高，即甲状腺功能异常，与文献报道一致。

期前收缩是临床上最常见的心律失常，发生在心脏结构正常的单形性期前收缩大多为非器质性，通常无致命危险，预后良好。对于室性期前收缩伴或不伴器质性心脏病患者，是否伴有临床症状是决定治疗与否的重要指标。临床对于何种期前收缩，有特殊病因者在去除病因后期前收缩常可消失，不宜盲目应用抗心律失常药物。对较顽固的期前收缩，不宜以期前收缩完全消失为终点。只要能控制到临床症状明显减轻或消失即可。

综上，对于儿童无器质性心脏病及相关症状的良性期前收缩，无需抗心律失常治疗。儿童应用胺碘酮者应根据患儿体质量予安全剂量，在儿科心内科医师指导下用药，用药前应详细询问患者甲状腺疾病病史和家族史，完善相关检查，明确甲状腺功能后再使用；使用过程中应定期监测心电图、心功能、甲状腺、肺、肝及神经系统等多系统功能，根据检查结果决定是否减量或停药。