经阴道彩色多普勒超声鉴别诊断子宫肌瘤和子宫腺肌病
子宫肌瘤与子宫腺肌病均为妇科常见病，但因病变部位、声像图特点及超声医师识别经验的不同，二者的的诊断与鉴别诊断仍有一定困难，相互间容易误诊，从而延缓治疗时间。为提高诊断的准确率，本研究采用经阴道彩色多普勒血流显像技术（TVCDFI）并与手术病理诊断作对照，回顾性分析经我院妇产科住院收治的57例子宫肌瘤和31例子宫腺肌病的TVCDFI特征，以探讨和评价TVCDFI对二者的诊断和鉴别诊断的意义。
资料与方法
1、研究对象
一般资料2008年1月—2010年12月经我院妇产科收治患者，诊断均经手术病理证实。其中子宫肌瘤57例，年龄26-50岁，平均年龄42岁；子宫腺肌症31例，年龄29-50岁，平均43岁。所有患者均经腹部及阴道彩色多普勒超声检查。
2、仪器与方法
采用麦迪逊SA-6000C型彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率6.5MHZ，腹部探头频率3.5MHZ，常规仰卧，先在膀胱适度充盈时，经腹壁超声检查盆腔、子宫，测量子宫大小，观察子宫形态、宫壁回声、宫内膜情况，了解盆腔及子宫有无肿块等；然后在排空膀胱状态下，取截石位进行经阴道彩色多普勒超声检查，阴道探头插入阴道内，用二维观察子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的位置、形态、大小及回声，再用CDFI对肿块的内部及周边血流分布做重点观察，测量动脉频谱、RI值等重要技术指标。
3、统计分析
应用SPSS13.0统计分析软件进行分析，各组计量资料数据以x±s表示，组间比较采用t检验，以p<0.05差异有统计意义。
结 果
子宫肌瘤57例、子宫腺肌病31例，两者各具特征。
二者的不同之处表现在：子宫肌瘤瘤体大者子宫形态不规则，肌瘤呈类圆形或椭圆形、内部回声多为低回声、少数可见稍强回声或等回声；肌瘤瘤体较大者周边有假包膜，内部可呈螺旋样回声（图1），后伴多层衰减声影，并见环绕血流信号（图2）。子宫腺肌病者子宫增大、形态饱满，大多数均有均匀性增大、病灶多位于后壁、无包膜、无环绕血流信号，内部回声多呈粗颗粒状、稍强回声夹杂大小不等的低回声和小的无回声（图3），局限性子宫腺肌瘤者子宫形态不规则。二者的TVCDFI的检查结果比较见表1，组间RI值对比见表2。
讨 论
子宫肌瘤与子宫腺肌病均是常见妇科病，然而二者的治疗方案确不同，彩色多普勒血流显像技术尤其是TVCDFI具有分辨率高、不受体形肥胖、肠腔气体干扰、且图像清晰，明显提高诊断准确率。二者的声像鉴别要点文献已有介绍[1]，瘤体包膜回声、内部回声、彩色血流信号和RI值为重要鉴别指标。但子宫肌瘤与子宫腺肌瘤在切面声像上有很多相似之处，有时难以鉴别，尤其对不典型子宫肌瘤和局限性子宫腺肌瘤更是如此，这也是临床误诊率较高的原因。
子宫肌瘤与子宫腺肌病的病因病理基础决定二者的声像图特点：①、典型子宫肌瘤形态呈圆形或椭圆形，边界清楚，肌瘤周围有低回声晕环；子宫腺肌病绝大多数无假包膜，边界模糊，病灶内呈粗粒状不均匀回声或回声强弱不均，部分病灶内伴斑驳浅声影[2]。②、子宫肌瘤的病因中雌激素是肌瘤生长的主要促进因子，孕激素及其受体有促进肌瘤增殖，调节有丝分裂活动，增加体细胞突变，刺激肌瘤生长，对肌瘤形成有重要作用 [3]；子宫腺肌病的病因由基底层子宫内膜侵入肌层生长所致，高水平雌孕激素刺激也可能是促进内膜向肌层生长的原因之一[4]。 ③、子宫肌瘤病理变化为瘤体一般呈实质性环形肿块，大小不一，小者仅数毫米，大的瘤体上附有小的仔瘤，常为散在性多个分布，肌瘤周围有由被压缩肌纤维组成的假包膜，假包膜与肌瘤间有疏松的结缔组织，瘤体切面呈灰白色或白色中略带红，由漩涡状排列的平滑肌与纤维组织交叉组成；子宫腺肌病主要病理变化为具有功能的子宫内膜腺体细胞及间质细胞增生向肌层侵蚀，伴随着子宫平滑肌细胞增生，切面无明显的旋涡状结构，其间夹杂有粗厚的肌纤维和微型囊腔，腔隙中偶可见陈旧血液，病变也可能仅局限于肌层内，少数腺肌病病灶呈局限性生长，形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。[5-7]。
子宫腺肌病为子宫内膜呈不均匀性或局限性分布，组织剖面上增生的肌组织呈类似肌瘤的漩涡样结构，声像图表现为子宫壁增厚不一致，子宫不均匀性增大，可见团块回声，宫腔线有偏移。此型声像图表现与子宫肌瘤相似，容易误诊。仔细观察典型子宫肌瘤呈现为实质性球形结节，表面光滑，切面上呈漩涡状，借疏松结缔组织与子宫肌壁形成假包膜；而异位子宫内膜在子宫肌层内呈弥漫性扩散，使子宫肌层明显增厚，尤以后壁为甚，肌层内平滑肌增生，呈漩涡状，不呈结节，无包膜，肌束之间可见散在小腔隙[8]。
子宫肌瘤属丰富供血性肿瘤，它的生长需要较多的血液供养，因而供养血管常增粗扩张，长期处于扩张状态，血管阻力降低，血流量增加，尤其是舒张期血流量增加（图4），根据血管阻力指数RI值，由于舒张期血流量增加，因而导致血管阻力指数降低。本组瘤体周边血管阻力指数平均值为0.58，RI值>0.7的有2例占总数的百分比为3.5%；相反子宫腺肌瘤周围无确切的供养血管，瘤体的增大与缩小是由于病灶内反复出血及纤维化，瘤体内部及病灶区域血管分布较正常稀少，血管管径及血供变化不明显，因而阻力指数较正常变化不大，本组RI平均值0.66，RI>0.7的样本占总体的百分比为16.1%，与文献报道相似[1]。
二者不同的血管分布是其彩色血流信号显示差异的病理基础。57例子宫肌瘤中96.5%周边可探及环状、半环状或短棒状血流信号，瘤体内有少许点状血流分布，部分瘤体内可探及从周边伸入的条状血流信号。而31例子宫腺肌瘤组仅占22.6%，仅有时可显示彩色血流信号与瘤体周缘。因此彩色血流信号显示是二者重要鉴别之一。
综上所述，结合瘤体包膜回声、彩色血流信号和RI等超声特征能提高TVCDFI对子宫肌瘤和子宫腺肌病的诊断和鉴别诊断。
