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ESC/EASD最新心血管预防指南发布,阿司匹林依然坚挺

2019.9.04

  上医治未病,这句话放在心血管疾病上,实在是再合适不过了。心脏病发作、脑卒中来袭时的及时诊治当然重要,但防和治得双管齐下。把预防做好,危险因素控制好,能让多少患者绕开“鬼门关”啊。

  而说到心血管疾病的预防,阿司匹林的出镜肯定少不了。在今年3月份ACC/AHA的《心血管疾病一级预防指南》更新时,奇点就对指南中阿司匹林使用的变化做了解读:别着急让阿司匹林离开一线预防。

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心血管疾病你别飘,阿司匹林还提的动刀

(图片来源:Flickr/Marco Verch)

  在近期的欧洲心脏病学会(ESC)年会上,ESC联合欧洲糖尿病学会发布的《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病》指南,对阿司匹林的一级预防应用,给出了更新更精准的建议。神药就是神药,仍然好用啊。

  指南的具体推荐和变动是怎样的?看下面这张图就明白了[1]:

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A级的证据,在循证医学时代一般就是最可靠的了

  可以看出,阿司匹林在心血管高危/极高危糖尿病患者中的使用,证据等级从C级提升到了最高的A级。同时,阿司匹林的使用范围进一步精细化,心血管中低危患者都不再推荐使用;此外,质子泵抑制剂的使用,被指南首次推荐。

  升级、精细化、首次推荐,这些名词背后有怎样的学问和门道呢?一个个排着队来解读,别急哈。首先,哪些糖尿病患者是心血管疾病高危/极高危群体,符合阿司匹林的使用范围呢?指南同样给出了判断标准。

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这个分级,和一般人的心血管疾病风险评估还是有些区别

  本次指南的判断标准,是在2016年ESC《心血管预防临床实践指南》[2]的基础上,考虑到糖尿病患者的特殊性改动而来的,用起来一目了然。这里的极高危是指10年内,心血管疾病死亡风险超过10%的患者,高危患者风险则是5-10%。

  这种变动,应该说是大势所趋。ACC/AHA的指南中就强调,阿司匹林使用应该向着个体化前进,主要的适用对象,就是血脂、血压等其他危险因素控制不佳的心血管疾病高危群体[3]。明确了合适的患者,才能把阿司匹林的价值最大化。

  所以在奇点看来,阿司匹林的使用趋势,应该算得上是心血管疾病的精准医疗,谁说只有抗癌才能精准化呢?虽然还不能靠基因和分子指标指导用药,但按着心血管风险评估走,就是精准用药的第一步。

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心血管风险的基因评价,还有多久能真正普及化呢?

(图片来源:NASA)

  说完患者群体,再说指南的证据等级升级,从C到A的升级,意味着支持推荐的证据更加充分了。ESC指南中的新证据,主要来自2018年公布的ASCEND试验结果,当时奇点也做过解读,这次就温故知新吧。

  ASCEND试验,是目前评价小剂量阿司匹林对糖尿病患者心血管一级预防,规模最大的研究,共入组了15480名无心血管疾病的糖尿病患者,随访时间达到7.4年,使用的阿司匹林预防剂量是100毫克/每天。

  试验结果显示,阿司匹林能使严重心血管事件的发生风险相对下降12%,但这应该没有体现阿司匹林的全部实力,结果受到了一些因素的影响。比如试验入组患者中,心血管高危的患者只有17%,服用阿司匹林的依从性只有70%;而他汀的使用达到75%,比真实世界里更高。

  综合考虑的话,如果严格按照指南推荐,把阿司匹林只用到高危/极高危糖尿病患者上,预防的效果肯定会比这个12%更好。ASCEND试验的后续分析也显示,越是高危人群,使用阿司匹林预防的心血管事件发生数就越多[4]。

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在用于高危(中)和极高危(右)糖尿病患者时,使用低剂量阿司匹林,可预防的心血管事件发生绝对值,比中低危高不少

(图片来源:NEJM)

  不过,ASCEND试验被不少专家指出的一大问题,就是阿司匹林会导致消化道出血风险显著上升,很可能会抵消心血管预防的好处。对这一点,ESC指南也给出了解决办法:在阿司匹林使用的同时,配合质子泵抑制剂。

  质子泵抑制剂,也就是大家熟悉的PPI,是治疗消化道出血的常用药物,预防出血也是一把好手。有研究显示,PPI作为预防用药,能使消化道出血的风险相对下降近80%[5]。

  而在ASCEND试验中,服用了PPI的患者只有不到1/4,这可能是导致了试验中出血风险上升的原因之一。用ESC指南的原话说,就是“一级预防试验中扩大PPI的使用,可以更进一步放大阿司匹林的价值”。

  对于这一点,中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长、上海市第十人民医院教授邹大进,也在奇点的采访中做了强调。“在临床上很多医生害怕胃肠道出血,觉得多一事不如少一事,质子泵抑制剂,就能解决阿司匹林的这个问题。”

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小贴士:如果吃的是阿司匹林肠溶片,记得是餐前空腹服用

(图片来源:Flickr/Marco Verch)

  “在中国,很多患者存在高血脂、高血压、吸烟等危险因素,所以至少有50%的患者是心血管高危或极高危的。”邹大进教授说,“但阿司匹林的使用,在中国临床却是相当不足的,这种情况需要改变。”

  邹教授说的50%数字,可能还有点保守了。2018年北京安贞医院团队的一项调查显示,心血管高危或极高危的糖尿病患者,在中国可能比例高达65%,远远高于欧美的情况[6]。面对这种现状,阿司匹林能不用吗?

  而对于ESC指南推荐的阿司匹林+PPI联合应用,邹大进教授还表示,除了预防出血,也不要忘记质子泵抑制剂对幽门螺杆菌感染的抑制作用。中国可是幽门螺杆菌感染的高发区啊,这种好处,也可以算进阿司匹林的整体预防价值中。

  说了这么多,阿司匹林的使用,整体人群从广泛到精细,用法从单兵作战到联合使用,都体现了四个字:越用越好。面对血脂血压血糖控得并不好的中国患者,它在一级预防上,还有的是发挥空间呢。


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