浅析小儿氯胺酮麻醉苏醒期并发急性胃扩张的处理

1.患者资料

患儿，男，2岁3个月，身高85cm，体质量13kg。因腹股沟疝入院，拟在氯胺酮麻醉下行疝气修补手术。术前患儿哭闹，既往无药物过敏史及哮喘病史，实验室检查无异常，术前30min给予阿托品0.02mg/kg肌肉注射。入室血压（BP）101/62mmHg、心率（HR）112次/min、脉搏血氧饱和度（SpO2）98%。

入室后开放氧流量为5L/min，七氟醚浓度开至8%，预充呼吸回路，将面罩紧扣患儿口鼻部进行诱导，待入睡，睫毛反射消失后，停吸七氟醚，调氧流量为3L/min，给予氯胺酮5mg/kg肌肉注射，保暖吸氧，开放静脉，监测生命体征。术中适时间段给予氯胺酮10～20mg静脉注射，手术操作历时40min，入室到手术结束历时80min，整个手术给予氯胺酮100mg。

术毕10min患儿对耳廓疼痛刺激有吞咽反应和肢体活动反应，术毕20min时口角处有口腔分泌物，口唇发绀，呼吸急促、喘息明显，并发现患儿腹部异常隆起，叩诊为鼓音，稍按压腹部，口中立即有气体溢出，判断胃内积气，生命体征SpO2逐渐下降到85%、HR140次/min，立即置胃管行胃肠减压，置患儿右侧卧位，开放气道，调节手术床头高20°，于患儿左侧鼻孔轻柔置入胃管，抽出红色气液混合物15mL，之后连接负压吸引器持续吸引，共吸引约气体130mL，腹部隆起逐渐回缩，生命体征趋于平稳，术毕30min患儿清醒，脱氧10min后HR120次/min、SpO298%，拔除胃管返回病房。

2.讨论

急性胃扩张的病因很多，其中60%～70%发生于腹部手术，外伤、麻醉和暴饮暴食均可诱发此病，病情发展迅速，病死率可达60%。此病缺乏典型的临床症状，诊断困难，致使临床误诊率高达57.9%，主要存在对该病的认识不足，及时诊断并采取有效措施，可降低死亡率。成人胃容量约为2000mL，而2岁小儿仅为300mL，且婴儿胃呈水平位，开始行走后其位置逐渐转为垂直，由于婴儿胃平滑肌发育尚未完善，在充满内容物时易扩张，且由于贲门和胃底部括约肌张力低，而幽门括约肌发育较好，故易引起幽门痉挛出现呕吐。同时胃急性扩张可使膈肌上抬，影响呼吸。

麻醉苏醒期并发急性胃扩张的原因如下：（1）手术操作：躯体与内脏神经刺激，引起胃壁的反射性抑制，致使平滑肌松弛，术中患者体位过伸也可影响术后胃张力恢复；（2）抗胆碱能药物的应用、中枢神经损伤、尿毒症等均可影响胃张力和胃排空；（3）疾病状态：紧张情绪、剧烈疼痛等自主神经功能紊乱，导致胃张力减低或排空延迟；（4）正压辅助通气正常生理条件下，除主动吞咽外，口腔内的气体及液体无法进入胃内，是因为消化道平滑肌持续保持着微弱的收缩状态，使得消化道内维持一定的基础压力和位置形态，而麻醉诱导期气管插管、苏醒期给氧及胃管鼻饲，导致大量气体进入胃内，形成胃扩张，特别是面罩正压辅助通气时，高压气流易通过环咽、食道-胃括约肌入胃而造成急性胃扩张。

氯胺酮广泛应用于小儿麻醉，无刺激性，有良好的镇痛作用，对各器官毒性作用小，且可重复用药。此药可使唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必须应用颠茄类药物。本例患儿整个围术期用药仅为阿托品和氯胺酮，阿托品用于麻醉前抗胆碱能药物，可抑制腺体分泌，减少支气管黏液，预防呼吸道阻塞和吸入性肺炎，同时能够预防氯胺酮导致咽部迷走神经兴奋性增高、喉头应激反应性增高，降低诱发喉痉挛的风险。此例患儿术中生命体征平稳，术毕苏醒期出现急性胃扩张，与以往有关报道对比，同时注意到此例胃积气为术毕苏醒期中的演变过程，因此，排除阿托品致胃积气的因素。

此患儿术前哭闹，引起呼吸道黏膜充血，腺体分泌增多，混合空气随吞咽进入胃内，不断增加胃内容物；另术中、术后唾液、胃液分泌物逐渐增多，同时，氯胺酮麻醉也可引起分泌物增多，且咽喉反射不消失，在苏醒期患儿肢体扭动、抽泣呼吸、吞咽频繁下，致使吞进大量气体与液体而发生急性胃扩张。全麻术后苏醒期是麻醉过程中的高风险阶段，术后各种并发症的总发生率约为14.9%。

苏醒期患儿意识尚未完全恢复，麻醉前用药、麻醉和手术削弱了胃肠蠕动，胃内积存大量的空气和胃液，胃肠张力降低，容易发生胃扩张。同时，为减少对患儿的不良刺激，围术期可灵活采取肌肉、静脉、吸入、口服、舌下、鼻腔、肠道等不同给药方式，术前访视时与患儿建立感情，取得患儿信任，通过心理干预，消除患儿恐惧心理，减少哭闹及精神创伤。对于本病的诊断要及时，避免漏诊。鉴于氯胺酮麻醉可导致急性胃扩张，术前应充分做好准备工作，包括与家长一同安抚好患儿，避免过分哭闹；术中维持适当的麻醉深度，手术操作轻柔、避免对胃肠过分的牵拉。

每单位体质量（kg）婴儿有效肺泡面积是成人的1/3，耗氧量是成人的2倍，换气不佳易导致缺氧，故小儿麻醉时应特别重视呼吸的管理。术前、术中利用听诊器听呼吸音，及时做好预判，密切观察；苏醒期需辅助呼吸时，可采用非正压通气方式。冯欣等指出婴幼儿严重急性胃扩张病程快，易并发呼吸循环障碍，若早期诊断和治疗，预后良好。

对疑似急性胃扩张病例，应提高警惕、明确判断，积极采取非手术治疗，防止呼吸窘迫及血流动力学改变的发生。且应及时调整患儿体位，助手协同备好适宜的吸痰管、负压吸引器、胃管、注射器等相关物品，尽快实施胃肠减压。此例患儿被置于右侧卧位，调节手术床头高20°，助手辅助开放气道吸氧，于患儿左侧鼻孔轻柔置入胃管，抽出红色气液混合物15mL，之后连接负压吸引器，共回吸约130mL气体，腹部隆起逐渐回缩，生命体征恢复平稳，转归良好。

急性胃扩张的发生可能由于多种原因，麻醉手术操作和使用抗胆碱药物均可引起急性胃扩张。及时发现、诊断和治疗可以有效降低死亡率。麻醉中应使用多种方法避免患儿哭闹，苏醒期减少气体和分泌物的吞咽，可预防急性胃扩张的发生。治疗时积极使用非手术方法，安置胃管，进行胃内吸引等，可以取得良好的预后。