病例资料

患者男，48岁，因“尿频、尿不尽1个月”于2015年1月14日入院。1个月前出现尿频、尿不尽，夜间明显，量多约5次左右，偶有尿痛，成阵发性钝痛，无血尿、脓尿、畏寒、发热。

患者于当地医院行泌尿系B超：盆腔内实性占位肿块；双侧输尿管上段扩张并双肾轻度积水；前列腺增大伴多发钙化灶；

盆腔MRI：前列腺癌伴盆腔淋巴结转移可能性大。因病情复杂，为求进一步诊治人我院普外科。

既往史：患者有“支气管哮喘”病史20余年，1992年左侧颌下部淋巴结肿大行切除手术。2012年在外院诊断为“双眼眶炎性假瘤可能”。

入院体格检查：体温36.4℃，脉搏84鼬min，呼吸18次/min，血压164/102 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。发育正常，营养中等，自动体位，反应迟钝。全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，双侧眼睑稍肿胀，双眼球向外突出，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。左侧颌下部可见长约5 cm陈旧性手术瘢痕。

肺部听诊呼吸音清，未闻及明显哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内0.5 cm处，触无震颤，心界不大，心率84次/min，律齐，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。

腹部平坦，无局限性隆起，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，全腹未扪及肿块，肝区、双肾区无叩痛，移动型浊音阴性，肠呜音正常，无气过水声。双下肢无水肿。生理反射存在，Kernig征、Brudzinski征阴性，Babinshi征阴性。

肛门指检：膝胸位，进肛门约4 cm后1：00～7：00位置，可扪及腔外肿物，质硬，无明显压痛，活动度欠佳，只能扪及肿块底部，不能扪及肿块上缘，指套退出无血染。

实验室检查：肝功能：总蛋白90.7 g/L，白蛋白34.9 g/L，球蛋白55.8 g/L。

免疫全套：C4 51 mg/L，C3 565 mg/L，免疫球蛋白IgG 34.4 g/L；三大常规、肾功能、促肾上腺皮质激素(ACTH)、尿香草扁桃酸(VMA)、甲状腺功能3项、肿瘤标志物、ANA谱(ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、Scl-70、抗SSA 52抗体、抗核糖体P蛋白)阴性。

盆腔彩色多普勒超声：盆腔内多发实质性肿块，盆腔内多发淋巴结肿大。

盆腔CT：双肾盂不规则肿块影，盆腔双侧多发肿大淋巴结，多考虑恶性病变并转移。

腰骶交界脊髓磁共振：盆腔内多发软组织肿块影，较大者位于膀胱右侧大小约51.7mmx39.6 mm，边界尚清，呈长T1等T2信号，增强扫描呈不均匀强化，考虑神经源性肿瘤或淋巴瘤。

患者入院后诊断“盆腔肿块：恶性可能性大”，考虑行手术切除肿块。

因患者除盆腔肿块外还存在双眼突出、哮喘及反应迟钝等特征，术前组织风湿免疫科、呼吸科、麻醉科等科室进行全院大会诊：风湿免疫科考虑患者存在多系统受累，建议完善头部MRI，抽血查血清IgG4水平，盆腔肿块穿刺病理活检并进行IgG4相关的免疫组织化学。

结果回报：血清IG94>3.31g/L。(正常值0.03-2.01g/L)；盆腔肿块病理检查示(HE染色)纤维组织增生，伴大量淋巴细胞及浆细胞浸润，伴纤维脂肪组织增生，呈炎性病变改变，区域呈炎性假瘤样改变；免疫组织化学示lgG(+)，IgG4(++)，CD38(+++)，IgG4+浆细胞/浆细胞>50%。

头部磁共振鞍区平扫增强：垂体柄增粗，原因待查，双侧上颌窦、筛窦炎。

最终诊断考虑为IGg4相关性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)，转入风湿免疫科。

予以甲泼尼松80 mg每日1次静脉滴注，I周后减为40 mg每日1次静脉滴注，并加用免疫抑制剂环磷酰胺2次(各0.4 g)。激素治疗后第2天患者排尿变畅，突眼症状减轻。

出院时患者小便正常，突眼减轻，反应灵敏。继续口服甲泼尼龙40 mg/d，4周后激素减至36 mg/d，8周后减至28 mg/d，12周后减至20 mg/d，8个月后激素减至8 mg，目前以6 mg/d维持。环磷酰胺每2周1次，每次0.4 g。

2015年9月8日患者复查盆腔B超肿块约28 minx20mm，较前明显缩小。随诊1年，患者病情稳定。

讨论

IgG4-RD是由免疫介导的的炎症性纤维化性疾病m21。其概念最早于2003年由Kamisawa等提出。作为一种新近被认识的疾病，相关研究仍处于起步阶段。IgG4-RD以男性多见，尤其是中老年男性。发病率未知，仅知IgG4相关性自身免疫性胰腺炎在日本的发病率为(0.2～1)/100 000。

其发病机制尚不完全清楚，目前的研究表明IgG4-RD的发病机制与2条平行的途径有关：极化的CD4+T细胞活化巨噬细胞、肌成纤维细胞、成纤维细胞等固有免疫细胞，从而导致纤维化的产生；另一方面分泌lgG4的成浆细胞、浆细胞、IgG4抗体聚集起到抑制免疫负反馈的作用.但其中的具体环节有待进一步研究。

IgG4-RD可累及多种器官，导致瘤样改变、组织损伤及器官衰竭。最常受累的器官为胰腺、胆管、涎腺、泪腺、腹膜后组织、淋巴结等。2015年3月关于lgG4相关性疾病的国际指南共识提出，对IgG4-RD最准确的评价是基于全面临床病史、体格检查、相应的实验室以及放射学检查。

组织病理学是诊断IgG4-RD的关键。其病理形态学特征包括显著淋巴细胞、浆细胞浸润；纤维化(常呈轮辐状排列)；闭塞性静脉炎；免疫组织化学染色组织内lgG4+细胞增加，IgG4/IgG比值增高；常伴有嗜酸性粒细胞不同程度增高。

需注意的是无论血清IgG4及组织IgG4免疫组化均不特异：约40%IGG4-RD血清IgG4水平不高，许多非IgG4相关性疾病可以有血清组织IgG4水平的增高用。IgG-RD几乎可以累及任何器官。腹膜后组织是其常见的受累组织。

IgG4相关性腹膜后纤维化(IgG4-relatedretro-peritoneaI fibrosis，IgG4，RPF)约占特发性腹膜后纤维化的2/3。lgG4-RPF以腹膜后组织慢性非特异性炎症伴纤维组织显著增生为特点。

增生的纤维组织常包绕腹主动脉、髂动脉、下腔静脉、输尿管、胰腺周围而引起腹痛、下肢会阴水肿、肾功能不全、尿路梗阻等临床表现。出现在盆腔、椎旁的病变相对少见。

本例中，患者以盆腔肿块压迫膀胱引起尿频、尿急就诊，虽然病变部位及临床表现均非典型的IgG4-RPF，但结合患者的血清IgG4水平(313l g/L)病理学及对激素的敏感性，最终诊断为IgG4-RPF。

IgG4-RD在眼部主要表现为泪腺肿大引起的眼部肿胀，累及眶周肌的炎性假瘤引起的眼球突出。巩膜炎、鼻泪管梗阻、眶周神经受压尤其是三叉神经、眶下神经较少见。在本例中，患者双眼眶炎性假瘤，尽管没有对炎性假瘤进行病理活检，但患者使用激素第2天眼球突出明显缓解，临床上提示lgG4相关性眼眶炎性假瘤。

IgG4-RD常伴有过敏变态性疾病，如过敏性鼻炎、哮喘，并可有嗜酸细胞增多和血清IgE升高，机制可能与T细胞向Th2极化有关。

本例中患者患有“支气管哮喘”病史20余年。一项小样本研究IgG4一RPF中46％例合并过敏性疾病，且12例血清IgE者升高，提示对于合并过敏性疾病的RPF，应考虑IgG4相关性RPF的可能性。IgG4-RD与恶性肿瘤的治疗与预后相差很大，但二者在临床表现、实验室及影像学方面很难鉴别。

组织活检至关重要。需注意的是组织内IgG4+细胞浸润特异性并不高，也可见于恶性肿瘤、韦格纳肉芽肿病、Churg-Strauss综合征、Casdeman病等。病理发现席纹状纤维化及闭塞性动脉炎更能提高诊断的特异性。

本例中患者盆腔肿块并多发淋巴结肿大高度怀疑盆腔恶性肿瘤，但术前讨论时发现患者存在眼眶炎性假瘤、哮喘等多种疾病，请风湿科会诊考虑lgG4-RD可能，完善相关检查，最终诊断为IgG4-RD。

如果能在双眼眶突出时及时诊断及治疗，双侧盆腔肿块及多系统损害可能不会出现。IgG4-RD作为新近被认识的疾病谱，由于其多变性及对其认识不足，易被误诊为恶性肿瘤、感染及其他自身免疫病。

临床上对于多系统受累的疾病或影像学发现脏器肿大提示IgG4-RD的诊断时，应抽血查IgG4水平，并进一步完善病理活检及IgG4相关的免疫组织化学，注意有无IgG4+浆细胞比例的增高、纤维化和闭塞性脉管炎等特征性病理改变。