低磷性骨软化症是以低磷血症和活性维生素D合成不足造成的以骨骼矿化不良为特征的一种疾病，主要包括X连锁低磷性佝偻病、常染色体显性低磷性佝偻病、肿瘤相关性低磷性骨软化症(TIO)3型。肿瘤源性低磷骨软化症临床少见，2014年6月5日本院收治1例海绵状血管瘤所致TIO，经手术治疗症状明显好转，经文献检索，在国内尚属首次报道。现报告如下。

病例资料

患者，男，49岁。因体检发现颅内占位3年余，发现病变增大1个月余于2014年6月5日入院。患者4年前无明显诱因出现全身多处疼痛渐加重伴行走困难。疼痛以躯干、背部、双肋部为主，全身乏力，坐起、翻身、行走均因会加重全身疼痛而困难，长期自服止痛药(双氯芬钠)治疗，近两年多身高变矮7CM。近几个月稍感右上肢乏力麻木及视物模糊，无头痛、头晕及恶心、呕吐，无意识丧失、抽搐及大小便障碍，胃纳可。

近几年来曾先后在省内外多家医院诊断为“颈椎病，腰椎间盘突出症，骨质疏松症，低磷血症，颅内肿瘤”，药物治疗骨质疏松、低磷血症效果不佳。3年多前检查发现左枕部占位，考虑脑膜瘤，因相应症状不明显及身体状况差而未考虑手术。1个月前复查左枕部占位变大而要求手术治疗，2014年6月5日患者来本院就诊。既往无甲状腺疾病史，无外伤、手术史，家中无类似病史。

体格检查:T36.5℃，P80次/min，R20次/min，BP120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清楚，自动体位，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，甲状腺未触及。心肺无异常，肝脾不大。双上肢肌力V级，双下肢肌力V级。双侧肋骨及脊柱散在压痛，双侧髋关节活动受限，双侧4字试验(+)。实验室检查:K+:2.72mmlol/L，Na+:137mmol/L，CI:106mmol/L，Ca:2.19mmol/L，P:0.42mmol/L，Mg:0.96mmlol/L。血PTH:63.34(参考值:10.0～69.0)pg/ml，降钙素原:0.196(参考值:0～0.05)ng/ml，骨碱性磷酸酶:270(参考值:＜200)U/L，血常规、血气分析、肾功、本周蛋白、骨髓活检等无异常。

影像学检查:颅骨256CT三维成像:左侧枕叶见斑片状高密度影，大小约为3.8CM×2.2CM，周边见水肿低密度影，局部颅骨内板骨质部分密度减低(图a)。胸部X线检查:两侧胸廓对称，双肺未见确切异常征象，心影不大，双侧肋膈角锐利(图b)。

治疗:2014年6月9日在全麻、右侧卧位下开颅手术顺利切除左枕病变。术中所见:开颅后见直径3CM暗红肿瘤突破硬膜侵犯颅骨内板，硬膜外肿瘤血供丰富、出血多，附近硬膜血管增生，予电凝肿瘤周围硬膜血管阻断血供，见出血逐步明显减少。剪开硬膜翻向横窦方向，见右枕叶脑外病变约4CM×3CM×3CM，基底3CM×3CM位于枕部凸面硬膜上，枕叶明显受压凹陷。病变呈暗红色、质软、血供异常丰富，部分匍匐向横窦方向生长。

病理结果:海绵状血管瘤，伴局部大量骨样组织增生，术后患者全身疼痛较前有缓解。6月11日短暂抽搐后出现双髋部疼痛，骨盆X线片示:双侧股骨粗隆间骨折、左侧髂骨翼骨折，考虑病理性骨折，术前以及术后4、7、9、13d血生化指标检测结果显示血磷水平逐步上升，术后1个月时恢复正常。患者2014年7月3日转入本院骨科中心治疗，髋关节三维CT:双侧股骨粗隆间骨折、两侧耻骨上下支骨折、左侧髂骨翼骨折(图c)。于2014年7月7日在腰硬联合麻醉下行双侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定(图d)。随诊12个月，症状无再发作。

诊断:低血磷性骨软化症，肿瘤性骨软化症，左枕部占位病变性质待查。

讨论

肿瘤性低磷性骨软化症(TIO)是一种由肿瘤引起肾脏排磷增加造成的获得性低磷性骨软化症，临床表现为肌无力、骨痛，严重者可出现骨骼畸形、病理性骨折、活动障碍、身高下降，显著影响生活质量。生化检查特点为低血磷、高尿磷，血碱性磷酸酶升高，1，25(OH)2D3降低或正常，甲状旁腺激素正常，血钙水平多在正常范围。它的相关肿瘤多起源于间叶组织良性肿瘤，常发生于四肢，其次为头颈颌面部。这些肿瘤既可附着于骨骼表面，又可位于软组织浅层，位置隐匿，生长缓慢，与一般低磷性骨软骨病临床症状相似，难以被发现，常导致长期误诊，多被误为Fanconi综合征、类风湿关节炎、甲状旁腺亢进症、重症肌无力等。根据患者临床表现及影像学检查，术前已经出现全身及髋部的多处疼痛，6月11日晨生化检查显示正常，抽搐之后，患者大腿根部肿胀、瘀斑、疼痛加重及活动受限，血压下降及血红蛋白计数明显降低，可明确为TIO所致病理性骨折。骨折诱因可能为自身在床上移动或抽搐时肌肉收缩的力量。

TIO是一种少见的副肿瘤综合征，1947年Mc-Cance首先对此病进行了描述，随后，1959年Prader等率先认识到肿瘤与这些症状之间的因果关系，然而其病理机制仍在探索当中，近年来发现，大多数TIO患者血磷水平降低而成纤维细胞生长因子(FGF－23)水平显著增高，当相关肿瘤合成过度，同时不能被内肽酶及时降解，可导致体内FGF－23积累，血浆FGF－23水平显著升高。随之，FGF－23可使肾近曲小管内Na－Pi共转运蛋白表达显著降低，可影响肾小管功能，从而减少肾对磷的重吸收，增加尿磷排出。而X－性连锁低磷血症性佝偻病则是由突变的内肽酶PHEX难以清除FGF－23所致。

在肿瘤切除之后低磷血症迅速得以纠正，表明FGF－23与肿瘤性低磷性骨软化症的病理生成密切相关，但目前国内尚无市场化的试剂来进行检测。引起Tio的肿瘤多为良性，且体积可能很小，不易被一般的影像学所发现，目前较为敏感的肿瘤定位方式为MRI，其次可用In－奥曲肽来扫描肿瘤病灶，磷性骨软化的肿瘤部位的发现具有非常重要价值。

TIO一经诊断，即应行手术摘除肿瘤。术后的血液生化和骨代谢紊乱一般迅速恢复正常。本病预后较好，但病程较长者可遗留不同程度的骨骼畸形和生长发育障碍。

由于本病较为罕见，大多数临床医生对其较为陌生，容易造成误诊、误治。此患者误诊长达4年。令人惊叹的是在长达4年的多次就诊中，患者一直被冠以“颈椎病，腰椎间盘突出症，骨质疏松症，低磷血症，颅内肿瘤”等疾病进行治疗，疗效不佳，临床医生却未认真分析血钙、磷等生化检查异常。本例患者入本院后，医院组织全院大会诊，使患者很快得到确诊，切除肿瘤后症状很快缓解。提示临床医师在遇到全身多处骨痛、多发骨折，影像学提示有骨或软组织肿瘤存在时，尤其对于低血磷者，应首先考虑TIO。